消化性溃疡穿孔114例临床分析

           作者：闵北卿 姚恒德 石坤和 

【摘要】 目的  急性消化性溃疡穿孔的诊治经验，以提高对溃疡病急性穿孔的诊治水平。 方法  对我院2000年1月～2004年4月期间收治的114例消化性溃疡穿孔病人的临床资料进行回顾性分析。 结果  114例消化性溃疡病人中，术前确诊100例，误诊2例，12例根据愈后检查推断。行穿孔修补术99例，胃大部分切除术2例，保守13例。99例穿孔修补术中55例取穿孔周围组织活检，发现1例为腺癌。 结论  术前X线、B超、诊断性腹腔穿刺联合应用可提高穿孔的确诊率，术中活检安全、有效，有利于明确穿孔的性质，明确诊断。

    关键词  消化性溃疡 急性穿孔 组织活检 气腹征
  
    Clinical analysis of114perforating cases with peptic ulcer.

    【Abstract】 Objective To summer up the experience of diagnosis and surgical treatment for acute perforating peptic ulcer so as to improve the relevant level.Methods The clinical data of114perforating peptic ulcer cases hos-pitalized in our hospital from January2000to April2004were retrospectively analyzed.Results Among the114per-forating cases with peptic ulcer，100cases were definitely diagnosed preoperatively，2cases were misdiagnosed，12cases were deduced according to the post-cure examinations.Repairing were done in99cases，2cases were done by partial gastrectomy，13cases were treated with medicine.Among99cases done by perforating neoplasty，biopsy were done around the perforation in55cases，adenocarcinoma was detected in1case.Conclusion Postoperative combined X-ray，B-ultrasound and diagnostic abdominal paracentesis could improve the diagnostic rate of perforation，intra-operative biopsy around the perforation plus stucture of perforation were safe and effective，and could make sure of the property of perforation.

    Key words peptic ulcer acute perforation biopsy pneumoperitoneum

    消化性溃疡穿孔是胃十二肠溃疡常见的严重并发症，也是外科常见急腹症之一。我院2000年1月～2004年4月期间共收治消化性溃疡穿孔病人114例。现就其诊断、治疗等分析讨论如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组共114例，男102例，女12例，男女之比8.5∶1，平均年龄40.3岁（17～99岁）。十二指肠球部溃疡穿孔90例，胃窦部溃疡穿孔11例，幽门前溃疡穿孔12例，胃癌穿孔1例。13例在保守治疗成功后行胃镜或钡餐检查证实存在十二指肠球部溃疡或幽门前溃疡。99例修补术中，55例取穿孔周围组织活检，发现1例为腺癌，手术5天后行胃癌根治术。

    1.2 术前检查 本组病人中除2例因不能耐受腹部平片检查而行床边B超检查外，余112例均行腹部立位片检查，其中84例见膈下游离气体，占75%;28例无气腹征病人全部经胃管内注入38%泛影葡胺80ml，其中15例见泛影葡胺溢出，7例同时经胃管内注入150～200ml气体后呈气腹征阳性。有2例行床边B超检查，见肝前、盆腔大量浑浊液体，内充满点状回声，右上腹见不均质团块。30例行诊断腔穿刺检查，有18例见混浊液体。

    1.3 术前诊断 本组术前明确诊断99例，误诊2例，1例误诊为急性阑尾炎，1例误诊为小肠穿孔（术前有左侧嵌顿性斜疝自行回纳史），13例在保守治疗成功后行胃镜或钡餐检查证实存在十二肠球部溃疡或幽门前溃疡。

    1.4 治疗

    1.4.1 保守治疗 本组13例中除1例气腹征阳性外，其余12例气腹征、腹穿均为阴性，同时B超检查亦未见异常，而腹膜炎体征仅局限于右侧腹。主要治疗方法包括半卧位、禁食水、持续胃肠减压;维持水电解质平衡;支持治疗;合理应用抗生素，静脉给予抑制胃酸分泌的药物。

    1.4.2 手术治疗 101例手术治疗，其中穿孔修补99例，胃大部分切除术2例，均为毕Ⅰ式。99例穿孔修补术中55例取穿孔周围组织活检，发现1例为腺癌，手术5天后行胃癌根治术。穿孔修补术后病人常规应用抗生素及抑制胃酸分泌的药物治疗。

    2 结果

    采取保守治疗的13例病人中，无一例腹腔脓肿、再穿孔和死亡等并发症，3个月后溃疡愈合率为92.3%;在手术治疗病人中，99例采取单纯穿孔修补术，1例99岁老年病人于术后3天死于心肺功能衰竭，其余病例均未发生腹腔脓肿、死亡等严重并发症。1例穿孔周围组织活检为腺癌，术后5天行胃癌根治术。3个月后溃疡愈合率为95.9%，与保守治疗差异无明显性（P>0.05）。

    3 讨论

    3.1 诊断 大多数消化性溃疡急性穿孔病人的临床表现较典型，主要表现为突发性上腹疼痛，腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肝相对浊音界消失或缩小，肠鸣音减弱或消失，腹部X线检查见气腹征，明确诊断一般不困难。但有部分病人无上述典型表现，尤其是老年病人有时病史自诉不清，给诊断带来困难。笔者认为应加强多种检查手段的综合应用:（1）X线检查:多年以来，临床常以X线检查发现膈下游离气体作为判断上消化道穿孔的依据 ［1］ ，约75%～80%的病例能看到膈下游离气体 ［2］ ，本组阳性率为75%。对于气腹征阴性病人有学者认为可通过留置胃管后注入气体提高阳性率 ［3］ 。本组也有7例通过此法获得气腹征，但笔者认为此法有可能会使穿孔范围变大或使原已闭合的穿孔重新开放，加重病情，故笔者不主张采用此法。笔者认为安全、可行、方便的方法是通过留置胃管后注入水剂造影剂（38%泛影葡胺80ml左右）后，在透视下观察有无造影剂溢出，如仍为阴性，可以排除胃穿孔或表明穿孔已闭合，对治疗有一定的指导意义。（2）B超检查:对于高龄危重病人，不能耐受腹部立位X线检查，可行床边B超检查，因B超对液体较敏感，检出率高达100% ［4］ 。本组2例行床边B超检查，见肝前、盆腔大量浑浊液体，内充满点状回声，右上腹见不均质团块，考虑上消化道穿孔，给临床诊断提供了有力的证据。（3）腹腔穿刺:腹穿可了解腹液的性状，当抽出黄色、浑浊、含胆汁或食物残渣时，可作为上消化道穿孔的有力佐证。本组30例气腹征阴性病人中18例腹腔穿刺检查阳性，占60%。

    3.2 在处理急性穿孔时面临两种选择，其一为手术或非手术，其二为实行何种类型手术。Keane ［5］ 采用非手术治疗溃疡穿孔治愈率达81%。实践证实，对那些一般情况好、年轻、主要脏器无病变、溃疡病史不长、腹腔渗液较少的单纯溃疡穿孔者，可酌情采用禁食、禁水、胃肠减压、补液、抗炎、抗酸治疗为主的非手术治疗方法。非手术疗法应密切观察4～6h，如腹膜炎不好转或加重应手术治疗。非手术治疗的关键是如何认定穿孔已经闭合或可以自行愈合，有学者报道用水剂造影剂注入胃内造影，如证实穿孔闭合则采用非手术治疗。穿孔病人入院造影时有40%见穿孔已闭合 ［6］ ，本组非手术疗法占11.4%。笔者认为，对诊断明确或估计腹腔渗液较多、有中毒症状或难以确定穿孔性质者应尽早手术，选择何种类型手术需根据具体情况而定。近年来，人们普遍认为高选择性迷走神经切断加修补术是十二指肠溃疡穿孔的理想方法，对单纯胃溃疡穿孔可做保留幽门的胃大部切除术 ［7］ 。欧美等国普遍开展高选择性迷走神经切断加修补术作为溃疡穿孔病人的彻底性手术，并在很多国家得到了推广，但在我国始终得不到推广，这可能与我国饮食习惯有关 ［8］ 。目前仍多把胃大部切除术作为溃疡穿孔病人的彻底性手术。本组2例均是采用胃大部切除术。自20世纪80年代以来由于一系列的抑酸药物，加上对幽门螺杆菌杀灭作用的认识，不但使许多原来需要手术疗法的溃疡病人大幅下降，也使穿孔修补术后需要行胃大 部切除术的病人锐减。在这种情况下，有学者认为溃疡穿孔应首选修补术 ［9］ 。修补术的优点是技术水平要求不高，一般医师均可施行，操作简单快捷，又不改变正常生理解剖。溃疡穿孔修补术是一种简单安全、死亡率低、住院时间短的治疗方法 ［10］ 。溃疡穿孔修补术后经内科治疗3个月，溃疡愈合率达95%，复发率与高选择性迷走神经切断加修补术相比，差异无显著性，远期并发症低于高选择性迷走神经切断加修补术 ［11］ 。故溃疡穿孔行彻底性手术（高选迷切加修补术和胃大部切除术）应严格掌握其指征:（1）长期溃疡病史，经内科严格治疗，仍反复发作，症状较重;（2）以往曾有穿孔或出血史;（3）穿孔较大或胼胝性溃疡穿孔;（4）较大胃溃疡穿孔，疑有癌变时。另外，施行该手术时尚要注意一定的条件，如中毒症状较轻的早期穿孔，腹腔污染不明显，无严重的并发症等。笔者对单纯穿孔修补术病人，术后常规静脉给予抑酸、杀菌药物，进食和出院后改用口服抑酸、杀菌药物，同时服用保护胃黏膜的药物治疗2周。对于溃疡复发者，上述药物可重复治疗。出院3个月后做1次胃镜或钡餐检查。本组穿孔修补术占98%，3个月后溃疡愈合率为95.9%。另外，在溃疡穿孔修补术中，提高手术技巧，防止再穿孔、腹腔脓肿等近期并发症固然重要，但更重要的是如何避免恶性溃疡的漏诊。由于部分病人穿孔时间较长，组织水肿，加之该手术相当一部分是由低年资住院医师施行，对溃疡部位性质有时难以判断，故笔者强调在以下两种情况下取穿孔周围组织活检:（1）胃溃疡穿孔者;（2）溃疡部位判断不清者。本组99例穿孔修补术中55例取穿孔周围组织活检，发现1例为腺癌，并得到了及时治疗。其余54例病人并未因组织活检而增加其术后并发症。故笔者认为术中穿孔周围组织活检是安全、可行的方法，同时有利于明确穿孔部位的性质，尽早明确诊断，避免延误病情及治疗。消化性溃疡急性穿孔虽然常见，但处理仍应谨慎，对其诊断治疗应全面考虑。详细询问病史体检的基础上，应充分进行必要的检查，结合腹部平片、B超及腹穿或经胃管注射水溶性造影剂，一般能做到术前明确诊断。术中穿孔部位组织的活检应作为常规，有助于避免癌的漏诊。对于手术治疗的方案，以单纯修补术为主，术后抗溃疡治疗效果良好。

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    11 唐廷勇.十二指肠溃疡穿孔单纯缝合修补术的临床疗效观察.中华普通外科杂志，1999，14:116-118.