高原地区电视胸腔镜手术临床应用

          作者：旦增欧珠 平措 罗布旺堆 李茂吉

【摘要】 目的  探讨电视胸腔镜手术诊断和高原地区胸内各种疾病及其优越性。 方法  采用电视胸腔镜下手术，必要时胸腔镜辅助小切口对胸腔积液、脓胸、自发性气胸、肺包虫病、胸外伤等疾病在全身麻醉双腔气管插管单肺通气下进行手术。 结果  单纯胸腔镜下完成手术6例，占46%;胸腔镜辅助小切口完成手术5例，占38%;中转开胸手术2例，占15%。手术时间60～198min，平均123min。带引流管时间4～15天，平均8天。术后住院时间8～23天，平均15天。术后并发肺泡漏气伴患肺叶不张1例，无手术死亡及大出血等并发症发生。 结论  电视胸腔镜手术在高原缺氧地区的临床应用同样安全、有效并具有其优越性。

    关键词  高原 胸部疾病 电视胸腔镜手术
    
    Clinical application of video-assisted thoracic surgery in highland region

    【Abstract】 Objective To explore the different highland inner chest diseases diagnosis and treatment by video-assisted thoracic surgery and its advantage aspects.Methods Video-assisted thoracic surgery，indispensable using supplementarily small-sized incision were performed pleural effusion，pyothorax，spontaneous pneumothorax，hydatid disease of lung，the diseases such as chest trauma and so on under twin cavity single lungs of trachea intubaing of gen-eral anesthesia.Results Blow the pure video-assisted thoracic surgery completed operation6cases（46%），utlizing supplementarily small-sized incision completed operation5cases（38%），changing trains to turn on chest operation2cases（15%）.The operation time was60～198minutes，average123minutes.Putting drainage tube time was4～15days，average8days.In hospitalized afterwards the skill time was8～23days，average15days.The pulmonary alveo-lus gas escape companion was complicated by afterwards with the lobe of the lung in1case，and there were no the op-eration death and massive haemorrhage and complications.Conclusion The video-assisted thoracic surgery ought to be applied to the highland lacking oxygen，and the clinicial practice is safe and effective，and has advantage aspects.

    Key words highland chest disease video-assisted thoracic surgery

    电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）是近10余年来国内外广泛开展的一种胸内疾病诊断和治疗的微创新技术。自2002年3月～2004年9月我院实施VATS手术共13例，效果良好，现如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组患者13例，其中男11例，女2例。年龄最大67岁，最小19岁，平均37岁。脓胸4例，自发性气胸2例，肺包囊虫病2例，外伤性凝固血胸2例，胸腔积液2例，胸椎旁脓肿1例。

    1.2 手术设备和器械 采用电视胸腔镜手术系统、美外胸腔镜及其专用手术器械。

    1.3 手术方法 全组均采用双腔气管插管静脉复合全身麻醉，术中单肺通气，患侧肺萎陷后进行手术。围手术期常规应用多功能生命监测仪监测ECG、BP、HR、SpO 2 、PETCO 2 无创监测。体位取健侧卧位，手术切口制作，采用VATS标准操作法，一般做2～3个1～1.5cm小切口，第一个切口选择在腋中线第6或7或8肋间。用手指自切口探查胸腔有无粘连，必要时手指分离切口周围粘连，然后置入10.5mm开放式套管（trocar），自套管置入10mm胸腔镜，观察胸内器官和病变情况。根据手术需要，在胸腔镜引导下，做另外两个操作切口进行手术操作。必要时扩大其中一个切口至6～8cm，在胸腔镜辅助小切口下完成手术操作，或中转开胸手术。

    2 结果

    本组13例中有6例完成VATS手术，占46%;5例行VAMT手术，占38%;中转开胸2例，占15%。手术时间60～198min，平均123min，术后带引流管时间4～15天，平均8天。术后住院时间8～23天，平均15天;术后并发肺泡漏气伴患肺叶不张1例。本组无手术麻醉死亡及大出血等并发症发生。

    3 讨论

    3.1 VATS适应证 VATS治疗自发性气胸、胸腔积液、胸膜活检、胸壁良性肿瘤、脓胸廓清、胸膜纤维板剥脱、肺边缘良性肿瘤、食管平滑肌瘤、贲门失弛、胸外伤探查止血等在临床上开展较早，手术创伤小、治疗效果好，已得到广泛应用。与国内外相比，我院开展胸腔镜手术起步晚，对病例选择主要集中在胸腔积液、脓胸、自发性气胸、肺包囊虫病、胸外伤等西藏高原地区普胸科常见病与多发病。3.2 VATS手术方法选择

    3.2.1 切口选择 VATS手术时，患者一般采取侧卧位，术中根据需要，适当前倾或后仰。切口位置根据X线胸部正侧位片和CT病变位置而定 ［1］ ，第一切口为胸腔镜切口，主要用于照明及摄像，一般选择在腋中线第6或第7肋间，置入胸腔镜探查病变情况后再确定另外两个切口的制作位置，3个切口形成三角形并要保持一定的距离，以免器械相互碰撞影响操作。在制作两个操作切口时，其中一个切口位置接近病灶，利于扩大切口或中转开胸手术。VATS手术中有时需要扩大某一个操作切口，称为胸腔镜小切口（Video-Assisted minthora-cfomy，VAMT）。这种小切口接近VATS手术创伤，主要用于较大的纵隔肿瘤、肺叶切除、巨大肺大疱切除等手术，能消除传统开胸手术中遇到的侧胸壁顶面和胸顶部视野盲区，分离深部胸膜粘连、顶部粘连止血等方面较为方便，既可减少分离出血，又节省手术时间 ［2］ ，还能使常规手术器械和内镜器械相配合使用，可以减少手术一次性材料消耗，降低费用，同时也便于切除标本切口取出。

    3.2.2 VATS诊断和胸腔积液 不明原因的胸腔积液、反复发作的胸腔积液而形成的单个或多个局限性包裹性积液的诊断和治疗一直是临床医生棘手的问题。笔者对2例胸腔积液，其中一例是包裹性胸腔积液内科穿刺治疗效果不佳而转外科治疗。另一例是不明原因的胸腔积液做胸腔穿刺抽液困难者。经胸腔镜手术诊治取得良好效果。笔者体会，胸腔镜手术不仅在获得大量胸液标本的同时，直接观察到胸膜病变的性质和范围，同时，可以切取组织送病检和松解胸膜粘连，改善胸腔引流达到诊断与治疗目的。

    3.2.3 VATS治疗脓胸 第一切口选择在最低位即腋中线第8肋间，进胸后首先用普通吸引管吸除脓液，然后置tro-car并放置胸腔镜探查胸腔。根据需要再制作1～2个操作口，在镜下进一步清除脓苔及坏死组织，用大量生理盐水冲洗。肺表面有纤维素膜形成，则予以剥脱清除。对较明显的肺漏气，用丝线缝合修补，术后从胸腔镜切口放置闭式引流管。经上述方法处理，有3例术后效果良好，使肺完全膨胀，消除残腔，可加速脓腔愈合及缩短术后住院时间。另1例因慢性脓胸形成较厚的纤维板，镜下剥离困难及出血难以控制，故中转开胸手术。

    3.2.4 VATS治疗自发性气胸 自发性气胸多由肺大疱破裂引起。内科保守治疗或经闭式引流，甚至开胸术后仍有一定的复发率 ［1］ 。笔者所遇到的2例自发性气胸经探查发现，胸腔内索带状粘连及多个大小不等的肺大疱。手术时，用电灼切断分离并切除粘连纤维素膜，其出血或漏气处用钛夹钳闭或丝线缝扎处理。然后，提起肺大疱并依次用腔镜切割缝合器（end-GIA）切除肺大疱，常规冲洗胸腔，检查有无漏气，满意后，用干纱布块摩擦壁层胸膜行胸膜固定术。术后置胸腔闭式引流。但其中1例术后出现漏气并持续达9天，左肺上叶复张不满意。经胸腔内注入高渗葡萄糖液、喷洒滑石粉、负压吸引等处理后最终停止漏气拔管。国内有学者经验认为，治疗自发性气胸成功的关键在于术中能够准确地发现所有肺大疱，不能遗漏任何部位，尤其需要注意肺尖部背面、叶间裂、肺底、脊柱旁、肺根与心包之 间。对肺复张不全，应充分分离胸腔内粘连，剥除肺表面纤维素膜或纤维板，用电灼切断或切除粘连纤维索，直至肺复张 ［3，4］ 。

    3.2.5 VATS治疗肺包囊虫病 传统的手术方法，主要有肺锲形切除、穿刺法内囊摘除和肺叶切除3种。由于西藏高原地区肺包虫患者就诊较晚，一般囊肿巨大，甚至囊肿占据大半胸腔，而且多伴有并发感染、支气管瘘等。因此，用胸腔镜进胸手术时有困难。开胸手术时大多采用穿刺法内囊摘除术方法。其手术要点为:开胸后将囊肿进行穿刺抽液并注药灭活，然后切开囊壁，抽吸囊液，摘除内囊。支气管瘘口处缝合修补或以叠形方法缝合囊壁，清除残腔，术后放置胸腔引流。对肺包囊虫病实施VATS手术，笔者认为只要选择合适病例，掌握手术方法和技巧，VATS手术方法同样可完成其手术。但是，采用VATM手术方法更适合包囊虫病的手术，其主要理由:一是无论采用哪一种手术方法，都要注意防止其囊液外流至胸腔，导致过敏性休克危及生命或种植。因此，单纯VATS手术方法处理囊液和内囊不如开胸手术安全。二是对多发性和巨大的包虫囊肿完全依靠镜下操作，不仅手术难度大，而且手术费时。采用VAMT方法，可以使手术安全易行。三是某些巨大伴有感染的包虫囊肿，往往囊壁与壁层胸膜致密粘连。如果能正确地选择切口位置，做一个小切口未进胸腔可直接处理内囊，借助胸腔探查囊腔，明确漏气点并用普胸科手术器械进行缝合修补，如此结合使用，手术变为安全、、实用。3.2.6 VATS探查和治疗胸外伤 VATS手术探查可以明确诊断外伤的部位及程度，对进行性血胸，支气管断裂及食管裂伤等是否开胸手术，是一种行之有效的诊断方法 ［1］ 。笔者对2例胸外伤合并血气胸经胸腔壁式引流术后引流不畅的患者实施胸腔镜探查，由于胸腔积血时间较长，形成凝固血胸，或部分形成包裹。其中1例在镜下逐步分离粘连，进入血腔后用卵圆钳夹碎血凝块，并用较粗的吸引管吸引清除。肺表面的纤维素以钝锐结合的方法分离并清除。最后用生理盐水冲洗胸腔并检查肺无漏气后放置闭式引流，术后效果好，愈合快，无并发症发生。另一例因术前失血过多，术中生命体征不平稳而中转开胸手术。

    3.2.7 VATS并发症防治 VATS术后并发症主要为肺漏气、胸腔积液、胸壁肋间血管损伤出血、肺炎等 ［5］ 。预防方法:缝扎钉合时应在肺泡根部;应用Endo-GIA;操作轻巧，操作完毕后注意检查有无肺大疱残留，缝针孔有无漏气;用纱布摩擦壁层胸膜至出血，促进粘连 ［6］ 。术后鼓励患者咳嗽、深吸气、吹气球负压吸引以促进肺膨胀，减少漏气 ［2］ 。对于胸腔广泛粘连、病变复杂操作困难、镜下难以控制的大出血时应及时中转开胸。对心肺储备功能很差不能耐受单肺通气者应慎用胸腔镜手术。

    4 结语

    胸腔镜手术具有创伤小、出血少、痛苦轻、恢复快、手术时间短、手术并发症少、住院时间短等优点，可为胸内疾病开辟了新的诊疗方法，在西藏高原低氧环境下同样手术安全有效，应加以推广应用。值得一提的是，由于其操作的特殊性，术者必须具备普通开胸手术经验并且熟练掌握在影像系统下的手术技巧。手术开展早期，需要从诊断性操作到治疗性操作，从简单操作到较为复杂操作循序渐进的原则，以确保患者的安全和最大程度的获益。在经济相对滞后的地区开展VATS，还要想办法节约费用，节省一次性消耗品的使用，让更多的患者能享受到VATS的好处。

    1 陈鸿义，王俊.胸腔镜外.北京:人民卫生出版社，1997，41-45.

    2 刘汗云，刘治元，钟映玉.电视胸腔镜手术治疗自发性气胸.内镜杂志，2004，8:69-70.

    3 杜贾军，孟龙，陈景寒，等.电视胸腔镜辅助治疗胸部疾病.中国内镜杂志，2003，485-86.

    4 曲家骐，候维平，史宁江，等.胸腔镜外科临床应用探讨.中国内镜杂志，1997，3:7-8.

    5 叶中瑞，朱成楚，叶加洪，等.电视胸腔镜手术临床应用.中国内镜杂志，2003，8:3-4.

    6 李标，王正，林少林，等.电视胸腔镜手术治疗巨大肺大疱.中国内镜杂志，2003，1:36-37.