点状静脉抽剥术治疗下肢静脉曲张

         作者：韩光晔 姜鹏 刘雄飞 郭慕红 

【关键词】  下肢静脉

　　下肢静脉曲张多指下肢大隐静脉曲张，是外科四大常见病之一，传统的方法是大隐静脉高位结扎、剥脱器抽剥和支结扎。我科自1997年以来，运用点状静脉抽剥术治疗192例（244条肢体）下肢静脉曲张病例，经5年随访，疗效良好，现报告如下。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 本组192例，其中男116例，女76例。年龄31～72岁，平均55岁。左侧82例，右侧58例，双侧52例。主要临床表现为下肢浅静脉蚯蚓状、团块状突起（244条肢体）;踝周出现程度不同的棕褐色色素沉着（178条肢体）、湿疹样改变（32条肢体）、溃疡（29条肢体）、静脉炎（34条肢体）等。术前均行下肢静脉造影（DSA）以了解下肢深静脉回流通畅及深、浅静脉和交通支瓣膜功能情况。
   
　　1.2 手术方法 （1）术前标记:病人站立位或行走后使下肢静脉曲张至最大程度显现，随后用标记笔从足背到大腿在曲张静脉上做标记，重点标记切戳点。（2）驱血止血:硬膜外麻醉后，患肢消毒，用德国产驱血止血仪，将下肢静脉全部排空，同时阻断动静脉血流。（3）点状抽剥:在无血状态下，用11号刀片在术前标记点上做切透真皮层的微小创口约0.2～0.5cm，尖血管钳钳夹并拉出静脉，自足背至膝部将大隐静脉主干及曲张的静脉团无一遗漏地抽剥干净。（4）高位结扎:腹股沟切口2～4cm，将大隐静脉所有分支逐一切断结扎，高位切断结扎大隐静脉，切口用爱必肤胶粘合。如果大腿有明显曲张静脉显露，则据前法从小戳口将其抽出，否则仅行大隐静脉高位结扎而保留大腿段主干。（5）加压包扎:整个下肢用酒精纱布湿敷，厚棉垫及自粘弹力绷带加压包扎。

　　2 结果
    
　　2.1 手术结果 192例（244条肢体）手术均获得成功。下肢微小戳口在术后第3～5天首次换药时均基本愈合，无一例继发出血，感染。14例出现一过性小腿尤其是足背水肿，经对症处理均消肿。
   
　　2.2 随访结果 本组192例244条患肢，随访到151例178条患肢，随访时间为6个月～6年，平均5年。术后3～5周，29条患肢溃疡均愈合，32条患肢湿疹样变有29条治愈。局部静脉曲张复发2例，复发率1.2%。另有1例68岁男患者，术后1年中2次发生小腿及足背凹陷性水肿，皮温高，经大剂量青霉素抗感染及口服肠溶阿司匹林等治疗，症状缓解，1年后失访。
    
　　3 讨论
    
　　大隐静脉高位结扎、剥脱器抽剥和交通支结扎治疗下肢静脉曲张已有百年 ［1］ 。国内外报道大隐静脉高位结扎、剥脱器抽剥术后的复发率在1.75%～25% ［2，3］ ，有的甚至高达40% ［4］ 。因此，随着对大隐静脉曲张病因及病理生理机制探讨的不断深入，一些针对病因的术式应运而生，并取得了一定的临床效果。本科采用的曲张静脉点状抽剥术具有操作简单，术后并发症少，无出血，无切口，无需特殊器械，复发率低等优点。

   
　　3.1 重视术前诊断 由于下肢浅静脉曲张可有多种不同的病症所引起，因此，首先要通过检查判明病因，然后才能考虑选择适当的手术方法。在临床上广泛采用Trendlenberg和Perthes试验来鉴别单纯性和继发性大隐静脉曲张等情况。Perthes试验为阳性者，提示深静脉堵塞，浅静脉代偿性扩张，是大隐静脉剥脱术的禁忌证。但仅靠两个试验来决定术式显然是不够的。目前一般认为，下肢静脉造影术仍是最可靠的诊断方法，包括顺行和逆行，它是我们选择术式的重要依据。本组病例术前均行下肢静脉造影，以充分了解下肢静脉深、浅静脉的通畅性及支瓣膜功能，严格掌握点状抽剥术的手术适应证。
   
　　3.2 大隐静脉曲张点状抽剥术的优点 （1）术中几乎无出血。笔者采用的是德国产全自动驱血止血仪，驱、止血效果确切，整个操作均在无血状态下进行。（2）手术时间短。在直视下进行点状皮肤切开和曲张静脉抽剥，简化了操作过程，避免了传统的切开、游离皮瓣、分离静脉团粘连及缝合等繁琐费时的步骤，大大缩短了手术时间。（3）具有美容效果。本术式只在腹股沟做2～4cm切口，不管曲张静脉多严重，整个下肢戳创口均为点状，且无需缝合即能自愈，减少了手术创伤和术后瘢痕及切口不愈合的机会。对于下肢曲张静脉分布广，粘连重的病例，传统的抽剥术必然导致创伤大切口多，甚至皮瓣坏死。本组病例经过5年左右的随访，无明显瘢痕增生，仅少数病例留有点状色素沉着，但对外观无明显影响。（4）术后复发率低点状抽剥术最为显著的特点是静脉曲张复发率低。本组病例复发率为1.2% ［5］ ，与国内以往报道相似。需要强调的是大隐静脉的高位结扎一定要彻底，静脉主干剥脱要完全，曲张的静脉团块及交通静脉要去除干净，它是手术成功和降低复发率的关键所在。
    
　　
    
　　1 Sabiston JU.DC Chistope s textbook of surgery.12th ed，Philadelphia:saunders，1981，1823.
   
　　2 傅军，赵军，董国祥.顺行大隐静脉剥脱术及疗效.北京医科大学学报，1996，28:377-388.
   
　　3 Glass GM.Pre Ventron of recurrent saphenofemoral Incompetence after surgery for varicose veins.Br J Surg，1989，76:1210.
   
　　4 Tigaux JFP.Sciatic venous drainage demonstrated by varicography，In patients with a patient deep system.Cardiov Intervent Radio，1989，12:103.
   
　　5 符伟国.点式曲张静脉抽剥术下肢浅静脉曲张.临床外科杂志，1994，4:188-189.