小切口胆囊切除术与腹腔镜胆囊切除术比较分析
关键词 小切口 胆囊切除术 腹腔镜
Comparative analysis of laparoscope cholecystectomy and mini-incision cholecystectomy
【Abstract】 Objective To campare the characters of mini-incision cholecystectomy（MC）with laparoscope cholecystectomy（LC）.Methods 24cases with MC and24cases with LC at the same period were comparatively stud-ied.Results There were no differences of operation time，time of bowl function recovery and hospitalized time in two groups，but medical expense was much higher in LC group than MC group.Conclusion The degree of trauma caused by MC and LC is similar.It is more direct and saver than LC during the operation in Calot triangle zone.The cost of MC is less than LC，and it is more appropriate to perform in basic hospital.
Key words mini-incision cholecystectomy laparoscope
腹腔镜胆囊切除术（LC）因创伤小、恢复快等优点已广泛开展，而小切口胆囊切除术（MC）也有其自身特点。现将我院2003年6月～2004年6月行LC和MC的临床资料作对比研究，现如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 MC组27例，男8例，女19例;年龄17～65岁，平均39岁，慢性结石性胆囊炎23例，胆囊息肉4例。同期行LC196例，将术前认为适应做LC的随机抽出27例，男5例，女22例;年龄16～80岁，平均41岁;慢性结石性胆囊炎25例，胆囊息肉2例。
1.2 手术方法 LC采用美国Stryker腹腔镜，MC采用XQB-A型小切口手术器械。LC采用插管全麻，腹壁四孔操作，穿刺锥经脐下缘刺入，解剖胆囊三角是手术关键，胆囊动脉上钛夹，胆囊管上钛夹后剪断，电凝钩分离胆囊，剑突下穿刺孔取出胆囊，穿刺孔皮肤缝合关闭。MC采用插管全麻，取右上腹肋缘下斜切口4～5cm，腹直肌不切断，将其分开，进腹后用带光窄S拉钩暴露术野，胆囊动脉及胆囊管分别上钛夹后切断，或直视下结扎，切除胆囊后胆囊床电凝止血，一般不置引流。
1.3 统计学方法 定量数据以（ˉx±s）表示，采用t检验。
2 结果
见表1。MC与LC两种术式在手术时间、肠蠕动恢复时间及住院时间上差异无显著性，但在医疗费用上LC明显高于MC。
表1 两组患者围手术期多指标单因素对比结果 （略）
注:MC组与LC组比较，P<0.05
3 讨论
自从Langenbuch1882年首次施行胆囊切除术成功后，开腹胆囊切除术（OC）一直是胆道外科手术中最常做的手术 ［1］ ，1982年Dubois曾介绍MC，但没有引起临床外科医生的注意。在1987年随着LC的问世，才引起人们对MC的关注 ［2］ 。微创手术是近年来外科的趋势。MC与LC相比也具备创伤小、术后恢复快的自身优点，同属微创性手术。体形、胆囊位置、胆囊病变程度是影响MC的三要素，选择手术适应证与其有关。LC是在电视腹腔镜下间接观视操作，外科医生受二维图像、视野、牵拉、机械等方面的限制，加上术者不能用手触摸或相对缺乏经验，是LC具有一定的潜在危险性，特别是在腹腔粘连、术野不清，解剖变异、Calot三角区粘连不清、误夹、夹闭不全脱落等因素下，LC更易出现并发症 ［3］ 。据黄志强报道LC的胆管损伤率是OC的3倍 ［4］ 。因MC术式与OC相似，而创伤近于LC，故MC兼有OC及LC的优点，其手术指征更宽。对施行LC有相对禁忌证的患者，可选择MC。
实践中证实MC的优势在于:在直视下进行，能较好地分离粘连及清楚识别胆囊管、胆总管、肝总管及胆囊动脉等重要结构。遇严重出血或其它特殊情况，可立即扩大创口 ［5］ ;并可行术中胆道造影及时明确胆道情况，预防胆道结石残留;在胆囊管较粗时，有时LC的钛夹钳夹不全，而MC则能完全充分地结扎;MC无需气腹，避免LC的CO 2 气腹对机体造成的干扰及出现皮下、纵隔气肿、气胸等并发症;LC则必须在全麻下进行，而MC对麻醉的选择更加灵活，在不适于全麻的患者，可采用硬膜外麻醉;切口一般在3～5cm，与LC切口的总长度无异;MC能在胆囊床注射利多卡因以防止胆心反射;MC无需特殊的设备及人员配备，可在基层广泛开展，而且可应用于急诊胆囊切除;MC住院费用较低，可减轻患者的负担。MC除特殊情况外无需留置胃管、导尿管及腹腔引流管;MC与LC在手术时间上差异无显著性，甚至略短于LC。MC可作为LC中转的补救手术。
笔者体会到MC有以下优点:（1）切口小，瘢痕小，迎合当今手术微创美观的趋势。（2）肋缘下斜切口，术后切口无张力，疼痛轻，一般不使用止痛剂，患者下床活动早。（3）手术操作时对腹腔内刺激小，胃肠道功能恢复快，可早期进食。（4）术后患者恢复快，住院时间短，医疗费用低。（5）手术直视下进行，容易把握手术中出现问题和意外情况的处理，遇到困难可及时延长切口操作，安全性高 ［6］ 。（6）不需要较高的医疗成本投入，有良好的经济效益及社会效益，易于在基层开展。
MC有许多优点的同时，也有其局限性，不能替代OC手术，不能作全面探查，暴露困难，特别是肥胖、肋弓较窄者，故选择患者对手术起至关重要的作用。以下情况者不宜行MC:（1）有上腹部手术史者;（2）病史长者，怀疑有胆囊萎缩或胆囊三角粘连，特别是疑有恶变者;（3）腹壁脂肪肥胖者;（4）既往有黄疸史或B超提示胆管扩张及结石者。同时在行MC时应注意:严格掌握手术适应证;手术者为OC熟练者;术中绝对遵守安全第一的原则，必要时延长切口，避免危险。
综上所述，MC与LC同属微创性胆囊切除手术，但与LC相比，MC更为安全、简单、经济，在基层医院更有应用价值。
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