髓内扩张自锁钉与带锁髓内钉在股骨干骨折中的应用比较
关键词 髓内扩张自锁钉 股骨干骨折 应用比较
Comparison of application intramedullary expand self-locking nail and intramedullary nail with lock in treating femur trunk fracture
Wu Huimin，Tan Qide，Jiang Jun
Department of Traumatology，Traditional Chinese Medical Traumatic Hospital of Zhuzhou，Hunan412007.
【Abstract】 Objective To detect the value of application of intramedullary expand self locking nail on the therapy of femur trunk fracture.Methods 41cases of applying the therapy of femur trunk fracture were selected，comparing with37cases of applying intramedullary nail with lock to cure of femur trunk fracture（except femur epi-condyle nail andγ-nail）on scope of fracture，time of operantion，reduction in blood volume when operating，the effect of internal fixation and cure of fracture，etc.Results The inquiring about the cases of intramedullary expand self locking nail and the intramedullary nail with lock showed no apparently different in effect of internal fixation and load-ing after operation between these two ways of therapy，but with apparent superiority on time of operation，reduction in blood volume and restoration of fracture，and there was no broken nails.Conclusion Application is extended，internal fixation is firm，rate of fracture restoration is high，operation is simple，without exterior fixation，shortening operation time and less blood volume when applying intramedullary expand self-locking nail in treating femur trunk fructure.It is worthy extending in treating femur trunk fracture.
Key words intramedullary expand self locking nail femur trunk fracture comparion of application
选用我院自2004年1～12月应用髓内扩张自锁钉治疗各型股骨干骨折41例，与上年同期进行的带锁髓内钉（不含股骨髁上钉及γ-钉）治疗股骨干骨折37例进行比较分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 患者均为成年人，髓内扩张自锁钉共41例，男23例，女18例，Ⅰ、Ⅱ型骨折26例，Ⅲ型骨折9例，Ⅳ型骨折6例，其中开放性骨折6例，陈旧性骨折4例，3例为加压钢板螺钉断裂;带锁髓内钉37例，男27例，女10例，Ⅰ、Ⅱ型骨折19例，Ⅲ型骨折14例，Ⅳ型骨折4例，其中开放性骨折3例，陈旧性骨折3例，均系加压钢板螺钉断裂。
1.2 材料 均选用天津瑞津生物技术有限公司提供的髓内扩张自锁钉及带锁髓内钉。
1.3 手术方法 所有病人均采用硬膜外麻醉或全麻插管，根据术者习惯取侧卧位，患肢在上或平卧位，患侧臀部垫高。（1）行髓内扩张自锁钉内固定患者可做大腿外侧小切口，以骨折线为中心，自肌肉间隙进入，暴露骨折端后不需广泛剥离，自骨折端通过9mm扩髓器，髓腔峡部宽度在9mm以上者不需扩髓，小于9mm者扩髓到9mm，并在大转子上做长约3cm小切口，逐层分离显露转子间窝，三刃锥开孔后将扩髓器自骨折近端向转子间窝逆行穿出，选择适当开槽导针在髓腔壁内外两侧凿出槽道，在开槽导针引导下将选好的髓内钉自转子间窝向骨折端打入，至骨折近端后再手法复位骨折端并维持，继续打入髓内钉至钉尾高出转子间窝骨孔约1.5cm，然后一助手在膝部加压，术者将髓内钉轻轻击入至预定刻度即可，对于股骨下段骨折，为确保髓内钉长度适合，可在C型臂X光机透视下确定髓内钉前端位置，使髓内钉双翼完全张开后在髁上骨松质内而不进入关节腔，对部分体型较瘦患者可采取闭合复位顺行穿针，仅在大转子上做约3cm小切口，三刃锥于转子间窝开孔后顺行探查髓腔峡部宽度，利用开槽定位器及开槽导针开槽，在定位器引导下打入髓钉。对有骨缺损或陈旧性骨折清理断端后骨缺损均采取植骨治疗，最后旋入静态防短缩松质骨螺栓及尾部螺帽。对Ⅰ型骨折可采用动态髓内钉固定;（2）带锁髓内钉组均采用股外侧切口进入，选择相应髓内钉后利用扩髓器扩髓，至比髓内钉大一个型号，扩髓器于转子间窝穿出并做相应皮肤切口，在导针引导下顺行穿针到骨折近端后手法复位骨折并维持，继续将髓钉打入骨折远端髓腔，安装瞄准器、定位杆，在远、近端各做小切口在瞄准器辅助下锁钉，若锁钉困难可取下瞄准器进行徒手锁钉，建议锁钉后在C型臂X线机下正侧位X线透视检查，以保证锁钉准确，对骨缺损或陈旧性骨折断端清理后骨缺损要求植骨。
2 结果
髓内扩张自锁钉组手术时间为45min～2h，平均手术时间为76min;术中出血量为100～600ml，平均出血量为340ml，基本不需输血。带锁髓内钉组手术时间为60min～4.5h，平均手术时间为172min;术中出血量为500～1200ml，平均出血量为870ml。两组在手术时间、术中出血量方面采用t检验，差异有显著性（P<0.05），说明髓内扩张自锁钉在缩短手术时间、减少术中出血量方面优于带锁髓内钉。
两组病例术后均行X线检查，髓内扩张自锁钉组复位效果均良好，术后未采用外固定;带锁髓内钉组有2例出现成角，予以石膏外固定纠正，其余病例复位良好未用外固定。髓内扩张自锁钉组Ⅰ、Ⅱ型骨折患者术后3～4周部分负重，6～8周可以完全负重，Ⅲ、Ⅳ型骨折患者术后6～8周部分负重，9～12周完全负重 ［1］ ;带锁髓内钉组患者术后负重时间与髓内扩张自锁钉组基本一致。
所有病例均进行随访，时间为6～18个月，髓内扩张自锁钉组骨折愈合时间为4～8个月，平均4.9个月;带锁髓内钉组骨折愈合时间为6～18个月，平均14.7个月，两组在骨折愈合时间方面比较差异有显著性（P<0.05），髓内扩张自锁钉组患者骨折愈合时间明显较带锁髓内钉组患者骨折愈合时间短，而且髓内扩张自锁钉组在随访中没有发现断钉、滑钉现象;带锁髓内钉组出现锁钉断裂2例，锁钉滑出4例，髓钉断裂1例。
3 讨论
带锁髓内钉股骨干骨折，尤其是粉碎性骨折取得了较为满意的效果，但在应用过程中逐渐暴露出一些问题，如远端锁钉困难需在X线机引导下操作，及在带锁髓内钉钉孔、锁钉部位存在明显应力集中造成断钉现象 ［2］ ，因扩髓使骨内膜血运破坏导致骨折延期愈合，其应用范围也因锁钉位置及髓钉长度对下1/3骨折有所限制，在操作过程中出现锁钉困难，髓内钉直径选用不当导致骨干劈裂或者术后成角等。针对以上不足，为扩大适应证，简化手术操作，李健民教授设计了髓内扩张自锁钉系统，其应用于股骨干骨折有以下优点:（1）外钉直径小，不需扩髓，通过外钉与内钉侧刃的不同宽度组合以适应髓腔宽度，可进行切开逆行及闭合顺行植入，对髓腔内血运破坏小，有利于骨折愈合;（2）有相当于粗直径空心钉的惯矩及极惯矩，有1200N左右的抗短缩能力以满足术后功能锻炼的需要;（3）避免了应力集中，提高了疲劳极限;（4）缩短了手术时间，大多数手术不需X线机辅助，减少了对患者及术者的辐射伤害 ［3］ ;（5）适应范围较带锁髓内钉更广泛（适用于股骨髁上6cm到粗隆下5cm的范围），不需配套设备，操作更为简便，符合微创要求，术中出血少，基本不需输血;（6）具有与带锁髓内钉同样的抗旋转、抗短缩能力;（7）为弹性内固定器械，符合目前生物学内固定原理。值得在股骨干骨折治疗中推广。
1 林允雄，陈鸿达，蔡植英，等.髓内扩张自锁钉治疗股骨干骨折的临床观察.中华骨科杂志，1999，19（11）:652.
2 刘长贵，张保中，郭文，等.带锁髓内钉治疗股骨干骨折并发症及防治.中华骨科杂志，1998，18（12）:725-727.
3 李健民，胥少汀，邹德威，等.髓内扩张自锁钉的结构特点及力学行为.中华骨科杂志，1998，18（12）:728-732
