外伤性脾损伤632例的诊治
关键词 脾损伤 诊断 治疗
Diagnosis and treatment of traumatic spleen injury in632cases
【Abstract】 Objective To summarize experience of diagnosis and treatment of traumatic spleen injury.Meth-ods A retrospective analysis was made on the clinical data of spleen injury in632patients from December1993to December2002.Results 493patients underwent spleen excision，and108were healed with conservative procedure and31patients with non-surgery.605patients were cured，and27patients died.Conclusion It is always danger-ous and various quickly for patients with traumatic spleen injury，early diagnosis is important for salvage.The selected surgical or non-surgical treatment and operative procedure should depend on the state of the spleen injury and the patients'conditions.
Key words spleen injury diagnosis treatment
脾损伤在腹腔脏器损伤中最为常见，约占40%～50% ［1］ 。早期诊断、及时治疗是降低死亡率、防止并发症的关键。我院1993年12月～2002年12月共收治外伤性脾损伤632例，现将诊治经验报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组632例，男511例，女121例，年龄6～81岁，中位33.8岁。致伤因素:事故伤494例，坠落伤35例，挤压伤38例，跌伤22例，刀刺伤19例，殴打伤24例。合并脑外伤20例、胸部外伤64例、肝破裂20例、肠破裂12例、肾破裂16例、骨折52例;合并休克496例，占78%;伤后失血量500～3000ml。诊断性腹穿阳性602例，占95%。
1.2 治疗方法 脾切除术493例，其中行自体脾片大网膜囊内移植279例，肠系膜内移植18例;脾修补术44例，用铬制3-0肠线褥式加间断缝合，以大网膜或明胶海绵填塞、覆盖脾脏之损伤部位;脾动脉结扎加脾修补术26例;脾脏捆扎术38例，将破损的脾脏用大网膜加明胶海绵垫压，外用络制1-0肠线捆扎;非手术保守治疗31例;术中自体血回输438例，回输量300～2500ml。
2 结果
本组病例治愈605例，占96%;死亡27例，占4%。死亡原因:15例死于失血性休克，10例死于多器官功能障碍综合征（MODS），2例死于成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。对433例随访1～10年（失访11次），随访率72%，其中脾切除术加自体脾片移植术297例，保脾手术108例，非手术保守治疗28例。所有随访病例均无暴发性感染、凝血功能异常、易发血栓、上呼吸道感染次数增多病例，无脾移植所致并发症病例。
3 讨论
3.1 诊断 脾损伤往往病情危重，变化迅速，早期明确诊断是抢救成功的关键。所以，考虑有脾损伤时不宜行过多的辅助检查，以免贻误时机 ［2］ 。应根据病史、症状、体征、诊断性腹穿及床旁B超检查，大多数脾损伤可做出早期诊断;对于损伤轻、出血少、临床表现不典型的病例诊断比较困难，需动态观察生命体征、临床表现及B超、CT检查才能用出诊断;对有合并伤，特别是合并脑外伤处于昏迷状态的患者，诊断性腹穿、床旁B超和CT检查是重要的诊断依据。
3.2 治疗 脾损伤的治疗应根据脾损伤程度、患者的全身状况、其他复合伤的情况选择相应的治疗方法，遵循先保命后保脾的基本原则。
3.2.1 非手术治疗 选择非手术治疗必须谨慎，要严格掌握适应证，治疗过程中密切观察病情变化，随时做好中转手术的准备，以确保患者的生命安全。国内资料报道 ［3］ 非手术治疗的适应证:局限性浅表性脾裂伤;腹痛不剧烈，腹膜炎体征不明显;出血征象不明显，循环稳定（血压波动于正常范围内）;除外腹内其他脏器损伤;多适用于儿童及年轻患者。本组保守治疗的31例患者情况基本符合这些条件，治疗期间未出现严重并发症。
3.2.2 全脾切除加自体脾片移植 全脾切除加自体脾片移植是治疗严重脾损伤的首选方法，其优点在于既保障患者生命、又保留脾脏功能。本组493例行全脾切除术中297例行自体脾片移植，移植脾片的大小约2.0cm×1.0cm×0.5cm。自体脾组织移植的部位主要有大网膜、肠系膜间、小肠浆肌层内、腹膜后、腹直肌鞘内和皮下组织。目前主要将自体脾组织移植于大网膜内。有研究 ［4］ 表明:移植到大网膜者生长最好，成活率高，脾功能恢复早。本组279例自体脾片大网膜移植，18例肠系膜内脾片移植均获得成功，所有病例术后1～10年经B超或CT检查证实移植的脾片存活、生长良好，无并发症发生。
3.2.3 保脾术 随着对脾脏功能的深入研究，各种保脾术应运而生。目前常用的保脾手术有脾修补、脾黏合、脾动脉结扎、脾动脉栓塞、脾部分切除等方法。保脾术应严格掌握适应证，术后密切观察病情变化，若出现术后再出血难以控制时，应立即行全脾切除术。本组病例行保脾术108例，其中术后脾脏再出血并难以控制者4例，急行脾切除术治疗。关于脾动脉结扎后脾脏的血液供应，由于有胃短动脉和脾-胃网膜左血管之间的侧支循环，脾动脉结扎后不会引起 脾脏坏死 ［5］ 。此方法具有简单、安全、有效、费时少等优点。对于全身情况好、生命体征稳定，尤其是婴幼儿及青壮年患者，在脾本身无原发病、脾脏大血管未离断、脾损伤较轻、无其他严重复合伤的情况下应尽量行保脾手术。
3.2.4 术中自体血回输 术中自体血回输不但节约血源与资金，而且可以提高安全性，减少并发症。本组601例手术中，采用自体血回输438例，占73%，未出现因输血引起的不良反应。
1 刘志民，郭允希，齐兆生.腹部外科诊疗参考.北京:医药科技出版社，1994，266-278.
2 田海鹰，冯培勤.脾损伤的诊治.中国普通外科杂志，2000，9（5）:296.
3 顾，陆孝道.脾损伤165例的诊治分析.中华普通外科杂志，2003，18（6）:376.
4 姜洪池，曲莫贵，李方华，等.自体脾组织片移植的研究.中华器官移植杂志，1990，11（11）:173.
5 郑启昌.脾损伤手术方式的选择.临床外科杂志，2003，11（4）:204.
