并用多种内固定材料治疗肱骨髁间粉碎性骨折

          作者：徐俊昌 张华斌 张海军 熊元波 郭克斌 

【关键词】  肱骨髁间

　　肱骨髁间粉碎性骨折是临床创伤骨科中较难处理的骨折，由于肱骨远端解剖结构比较复杂，伤后骨折多呈粉碎性，一般均有移位，手术面临很大难度。近几年来，随着内固定材料的飞速，许多学者更趋向于对其行切开复位坚强内固定，术后早期进行功能锻炼，以便最大限度地恢复肘关节功能。我科自2001年3月～2004年12月采用并用多种内固定材料肱骨髁间粉碎性骨折11例，疗效满意，现报告如下。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 本组11例患者，男7例，女4例，年龄23～73岁，平均47.1岁，左侧6例，右侧5例。根据Müller分型标准，C2型8例，C3型3例;均为闭合性骨折，不合并血管、神经损伤;受伤至手术时间为5～8天，平均6.5天。

　　1.2 手术方法 采用臂丛或全麻，在止血带下手术。
   
　　1.2.1 手术入路 均采用后正中经尺骨鹰嘴截骨入路，肘后正中切口，先暴露尺神经，充分游离并加以保护，继而先用2枚直径2.5mm克氏针从鹰嘴尖端向尺骨远端打入骨隧道，以利固定时能够准确对位。然后经尺骨鹰嘴关节内截骨，最后将肱三头肌及其附着处的尺骨鹰嘴一起翻向近端，显露肱骨髁间及其关节面。
   
　　1.2.2 复位固定 对于粉碎性骨折，复位固定的原则是先将髁间部位骨折固定，使其变为髁上骨折，然后再用钢板固定。髁间部位骨折处理重点是维持髁间关节面的平整，肱骨滑车的大小、宽度，特别对于C3型骨折，可以考虑去除哪些影响复位、影响固定的小的关节内骨折块，可取自体髂骨或异体人工骨来植骨。滑车复位后可选用克氏针临时固定，位置满意后，可用皮质或松质骨螺钉或中空螺钉固定，然后复位髁上骨折。将半管钢板充分塑形后，贴附于内上髁的嵴上固定，后用动力加压钢板或重建钢板塑形后固定于肱骨远端的后外侧，两钢板角呈60°～90°夹角，以增加稳定性。将尺神经前置，用软组织床加以保护，最后用张力带固定截骨处的尺骨鹰嘴，切口内置引流管 ［1］ 。特别提醒的是:内外侧钢板置放顺序，笔者认为，应先置放骨折块较大、骨折较稳定、钢板螺钉握持力较强的一侧，然后放置另外一侧，以防复位或钻孔时将对侧螺钉拔除或骨折错位。

   
　　1.2.3 术后处理 术后48h内拔除引流管，石膏固定3周后去除石膏，在CPM上行功能锻炼。

　　2 结果
    
　　2.1 手术情况 手术时间150～220min，平均185min，术中未输血，住院时间7～35天，平均22天。
   
　　2.2 随访 本组病例全部获得随访，随访时间6～18个月，全部愈合，平均愈合时间3～6个月。所有病例无尺神经支配区感觉、运动障碍，无皮肤感染、坏死，无骨不连，无内固定松动、断裂，无骨折畸形愈合。术后6个月检查:屈肘90°～125°，平均110°，伸直丢失25°～35°，平均28.5°。肘关节功能恢复优5例，良4例，可2例。

　　3 讨论
    
　　3.1 并用多种内固定材料肱骨髁间粉碎性骨折的重要性和优点 肱骨髁间粉碎性骨折，内固定的方法很多，如:单用交叉克氏针、张力带、螺钉、单钢板、Y形钢板、双钢板等，但单用任何一种内固定材料，在手术操作复位固定过程中、术后均会遇到一些困难。而并用多种内固定材料，在前后向屈伸，内外向侧屈及扭转方面，生物力学性能最佳。故可以早期行功能锻炼，有利于肘关节功能恢复。
   
　　3.2 缺点 并用多种内固定材料，必定采用双切口或多切口，切口过多，过多显露，过多的剥离软组织、骨膜，势必影响骨折端血运;内固定材料过多，异物反应大，增加了感染及皮瓣坏死几率。
     
　　
    
　　1 王思群，吴建国，夏新雷.重建钢板和尺神经前置治疗肱骨髁间骨折.中华骨科杂志，2003，23:474-478