微血管减压术治疗面肌痉挛长期随访

             作者：地力下提 赵长地 阿不都沙拉木

　【摘要】 目的  评价微血管减压术面肌痉挛的长期随访结果。 方法  1994～2004年完成并随访3年以上的面肌痉挛微血管减压术416例，分为两组。A组为早期手术组，210例，B组为近期手术组，206例。 结果 患者对该手术满意率A组为81.9%，B组为88.3%;治愈率A组为78.1%，B组为85.9%;术后复发率A组为11.9%，B组为8.7%;并发症发生率A组为14.7%，B组为8.2%。 结论  提高手术熟练程度，改善操作技巧，彻底分离神经血管周围的蛛网膜，充分减压是获得长期满意效果的重要因素。
    
　　关键词  微血管减压术 面肌痉挛
   
　　笔者自1994～2004年共行微血管减压术（microvascular decompression，MVD）治疗面肌痉挛596例，其中2001年前完成并随访3年以上者416例。现将其长期随访结果报告并讨论如下。
    
　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 本组416例均表现为一侧面部发作性不自主抽动，患者被分成两组。A组为早期手术组（1994～1997年）210例，男102例，女108例。B组为近期手术组（1998～2001年）206例，男98例，女108例，随访方式包括门诊随诊、信访及电话随访。A组随访时间为7.2～10.8年，平均（9.2±2.1）年，B组随访时间为3.1～6.2年，平均（4.2±1.6）年。随访内容包括:（1）患者对MVD手术主观满意度（百分比表示）;（2）术后早期痉挛是否完全消失;（3）是否复发及复发的程度;（4）并发症，包括早期术后反应及远期并发症（面瘫、耳鸣、耳聋）。
   
　　1.2 手术方法 取仰卧侧头位（患侧在上），手术均在局麻下进行。于耳后沟中点向后平枕外隆突方向做一5cm长皮肤切口，逐层切开显露枕乳缝，在两缝交点下钻颅，咬骨钳扩大骨窗约2.5cm×2.5cm，暴露横窦和乙状窦边缘。“⊥”形打开硬脑膜并悬吊，缓慢放出脑脊液，探查小脑桥脑角。锐性打开面神经根蛛网膜，分离责任血管后置入一块或数块涤纶片减压。在打开神经根及血管周围蛛网膜前，仔细分辨并记录神经与血管的关系，分清责任血管，以使减压充分、手术有效，同时避免遗漏责任血管（尤其腹侧）。
   
　　在B组手术中，笔者对手术技巧及操作方法做了如下一些改进:（1）手术前后不导尿，术中不用甘露醇，靠缓慢放出脑脊液使小脑塌陷来增加手术显露空间;（2）术中尽量不用脑压板，不牵拉小脑半球，靠小脑桥脑角的塌陷间隙精细操作;（3）神经根及血管周围的蛛网膜分离彻底，尽量锐性分离，垫置物不追求过大，以使神经与血管隔离开并使神经轴伸直不致弯曲为宜;（4）术中冲洗液改用34℃～35℃的温盐水，且缓慢灌入而非猛力冲洗。

　　2 结果
    
　　2.1 随访结果 患者对MVD手术的主观满意度及满意率，这是患者对MVD手术效果的主观评价，评定标准参照表1，75分以上（即主观满意度达75%）记为满意。A组满意率为81.9%（172/210），B组满意率为88.3%（182/206）。

    
　　表1 患者主观满意度评分表（略）
    
　　2.2 治愈率 A组为78.1%（164/210），B组为85.9%（177/206）。结果显示B组较A组高，但统计学差异无显著性（P>0.1）。
　　2.3 术后复发率 A组为11.9%（25/210），B组为8.7%（18/206）。结果显示B组较A组低，但统计学差异无显著性（P>0.1）。
   
　　2.4 远期并发症发生率 A组为14.7%（31/210），B组为8.2%（17/206），且统计学处理差异有显著性（P<0.05）。
    
　　3 讨论
    
　　MVD面肌痉挛，术后症状的消失治愈固然重要，但并发症的发生及复发仍是医生和患者十分关心的问题。即使术后面部抽搐完全消失，假如遗有面瘫、耳鸣、耳聋或面部麻木等并发症，相信患者不会十分满意 ［1］ 。所以在笔者的长期随访研究中，设计了患者主观满意度评分表，不但包括术后是否治愈，还包括复发、术后早期反应及并发症，这样比较全面客观地反映了患者对MVD手术的主观满意情况。从A、B两组数据结果看，B组满意率较A组高。究其原因，与B组手术操作和技术的改进有关。在B组手术中，不导尿，术中不用甘露醇降低颅压，而是缓慢放出脑脊液，待小脑塌陷后，利用小脑桥脑角的自然间隙娴熟操作。同时，不用脑压板牵拉小脑半球，并用温盐水灌洗代替原来的冷盐水冲洗，使之对小脑半球、脑干及面听神经的刺激、骚扰尽可能减少，术后常有的头痛、头晕、恶心、呕吐及耳鸣发生率降低到最低 ［2］ 。同时在B组手术中，彻底打开、切除神经根周围的蛛网膜，使神经与血管的分离更彻底，减压更充分。减压材料不追求过大，以使神经与血管隔离开并不使神经轴弯曲、过度紧张为度。对一些MVD术后无效或复发病例，再次手术结果证实，涤纶片过大，减压虽使责任血管移开但使得神经轴变形、扭曲是MVD手术无效、效果不佳及术后复发的原因之一 ［3，4］ 。因此，上述操作技巧的改进是B组较A组手术后治愈率及满意率高、并发症发生率及复发率低的主要原因。这与国外研究报道一致 ［4，5］ 。MVD手术后并发症主要包括耳鸣、耳聋、面瘫及眩晕 ［1，4，5］ 。笔者体会，手术操作的熟练程度及解剖关系的明了对降低并发症的发生率十分重要。术中尽量避免对听神经的刺激，用锐性分离蛛网膜的方法分离神经与血管，操作轻巧。如责任血管夹附于面听神经之间，涤纶片不用支撑法改用贴附法，将2片小涤纶片分别放置于血管与面听神经之间使之隔离减压，多可避免此类并发症的发生。
   
　　关于麻醉问题，所有病例均在局麻下进行，体会局麻有下列优点:（1）局麻反应轻，避免了全麻的风险及一些并发症;（2）局麻的最大优势在于，术中患者清醒，便于检验MVD是否有效。术中放置涤纶片减压完成关颅前，让巡回护士或助手了解患者并观察面部抽搐是否消失，可令其反复做诱发试验（诱发试验:用力闭眼数次，然后突然睁开眼睛，绝大部分面肌痉挛患者能诱发出面肌抽搐），观察痉挛是否消失。有些患者减压后无效、症状不消失，经再次探查（是否有责任血管遗漏、涤纶片过大或蛛网膜打开不彻底等）并重新处理后症状消失得以治愈。这是全麻所无法比拟的。所以A、B两组的治愈率均较其他报道 高 ［1，3～5］ 。
   
　　随着MVD手术经验的积累，操作技巧的不断改进，将使这一手术的治愈率越来越高，并发症及复发率越来越低，并不断提高患者对该手术的主观满意度和满意率。相信MVD仍将是未来治疗重症面肌痉挛的首选方法。
    
　　文献
    
　　1 Adams CBT.Microvascular decompression:an alternative view and hy-pothesis.J Neurosurg，1989，57:1-12.
   
　　2 Sekiya T，Moller AR，Jannetta PJ.Pathop hysiological mechanism of in-traoperative hearing deficits in cerebellopontine angle surgery.Acta Neu-rochir（Wien），1986，81:142-151.
   
　　3 Piatt JH Jr，Wilkins RH.Treatment of tic douloureux and hemifacial spasm by posterior fossa exploration:therapeutic implications of various neurovascular relationships.Neurosurgery，1984，14:462-471.
   
　　4 Nagahiro S，Takada A，Matsukado Y，et al.Microvascular decompression for hemifacial spasm:patteras of vascular compression in unsuccessfully operated patients.J Neurosurg，1991，75:388-392.
   
　　5 Loeser JD，Chen J.Hemifacial spasm:treatment by microsurgical facial nerve decompression.Neurosurgery，1983，13:141-145.