颅脑外伤合并胸腹伤2165例临床分析

                     作者：涂昌弟 陈卫群 谭强 王刚 赵万

【摘要】 目的 寻找颅脑、胸、腹多发伤的最佳途径。方法 回顾性分析1993年7月～2003年6月间收治的2165例颅脑损伤合并胸腹外伤病例。颅脑合并胸部伤733例，腹部伤645例，胸腹联合伤787例，其中294例并发休克。全部病例中重型颅脑伤382例，其中167例合并休克。治疗原则是以抢救生命为主，抓好呼吸、循环、脑受压三个环节，先重后轻，先开放后闭合，颅内血肿脑疝并失血重度休克者两个部位同时手术。结果 总救治成功2024例（93.49%），总死亡141例（6.51%），重型颅脑伤无休克者，死亡53例（24.65%），合并休克者死亡78例（46.71%）。两个部位手术时间完全重叠的患者死亡率58.49%～65.96%，两个部位手术时间部分错开的患者死亡率28.57%，两者相比差异有显著性（P<0.05）。结论 颅脑、胸、腹多发伤的治疗重点是颅内血肿脑疝、休克和呼吸障碍，尤其是两种以上情况同时发生时。各部位治疗应相互兼顾，必要时两个部位同时手术，但只要病情允许，同时进行的两台手术的开始时间部分错开为宜。

　　关键词 颅脑损伤 胸腹合并伤 临床分析
     
　　The clinical analysis of brain injury combined with chest and/or  abdomen injury in2165cases 
      
   
　　【Abstract】 Objective To look for the best method in treatment of the cases with the brain，chest and abˉdomen injury.Methods 2165cases brain injury with the chest and/or abdomen injury which were in hospital from July1993to June2003were summarized and researched.The patients with the severe brain injury were382cases，in which167cases had shock.The patients with chest injury were733cases.The patients with abdomen injury were645cases.The patients with both chest and abdomen injury were787cases.The patients with shock were294cases when just arrived the hospital.The treatment principle was to save the patients life firstly，to take a grasp of the three links of breath，circulation and pressed brain well，to treat the severe cases firstly before light cases，to treat the cases with open trauma firstly before cases with the closed trauma.The patients with brain hernia of the intracranial heamˉatoma and severe hemorrhagic shock were performed at two positions at the same time.Results 2024cases were saved in total patients（93.49%）141cases died（6.51%）.53cases were dead in patients of the severe brain injury shock（24.56%），and78cases were dead with shock（46.71%）.The death rate of patients whose beginning time of the two position operations were the same in total was from58.49%to65.96%，whose beginning time of the two position operations were partial stagger was28.57%.The difference was significant in2groups（P<0.05）.Conclusion The treatment of brain，chest and abdomen joint injury was the brain hernia of the intracranial hematoma，shock and breath obstruction，especially two of which occur at the same time.The treatments of the different part diseases are considerated with each other.The operations of the two parts must be performed at the same time，if needed.The beˉginning time of two operations which performed at the same time should be staggered in part，when condition of the paˉtients disease is allowed.
   
　　Key words brain injury chest and abdomen combined injury clinical analysis 
 
　　自1993年7月～2003年6月，三所共救治颅脑创伤合并胸腹外伤患者2165例，临床取得满意效果，现分析如下。
   
　　1 资料与方法
   
　　1.1 临床资料 本组2165例患者，其中男1125例，女1040例，平均年龄35.5岁。病因:伤1384例63.93%），坠落伤367例（16.95%），锐器伤219例（10.12%），砸压伤179例（8.27%），其它伤16例（0.8%）。闭合性颅脑伤1870例，开放性颅脑伤295例;重型颅脑伤（GCS评分≤8分，持续昏迷6h以上）382例，其中167例合并休克;脑挫裂伤762例;硬膜外血肿536例，硬膜下血肿610例，脑内血肿128例，多发血肿60例;原发脑干损伤69例，其中21例合并休克;并发脑疝291例;颅盖骨骨折383例，颅底骨折234例;颅脑损伤均经CT、X线和手术证实。入院时休克294例。合并腹部损伤645例（29.79%），其中脾脏损伤339例，肝脏损伤107例，肾脏损伤261例，肠破裂29例，膀胱破裂10例。合并胸部损伤733例（33.86%），其中横膈损伤5例，血气胸512例，肺挫伤281例，肋骨骨折1457例。胸腹联合伤787例（36.35%）。胸部和腹部损伤均经X线、B超、CT、尿常规、胸腹腔穿刺和手术证实。
   
　　1.2 统计学方法 组间比较采用卡方检验。
   
　　2 结果

　　行开颅手术1047例。脾脏切除167例，脾脏修补45例;肝脏修补61例;肾脏切除8例，肾脏修补12例;肠修补19例;膀胱修补9例;横膈修补5例。开胸手术97例，胸腔闭式引流术371例，胸腔穿刺抽气、抽血27例。同时开颅开腹或开颅开胸172例。总救治成功2024例（93.49%）。总死亡141例（6.51%），其中术前死亡4例，术中死亡5例;入院后3d内死亡87例，入院后4～7d内死亡42例。重型颅脑伤382例，其中215例无休克，死亡53例，死亡率24.56%;167例合并休克，死亡78例，死亡率46.71%;两组比较差异有显著性（P<0.05）。
   
　　3 讨论

　　多发伤之间相互影响，如颅脑创伤患者的意识障碍使病史了解和查体受到限制;颅内高压使血压升高，掩盖早期失血 ［1］  。对于多部位联合伤患者，急诊科医生接诊后应迅速诊断，尤其是重度颅脑损伤、休克和严重血气胸患者，注意脑疝和休克所应引起瞳孔改变的鉴异，注意鉴别脑干功能衰竭和内失血所致休克的差别;应根据病史、体征和穿刺等简便方法迅速做出正确诊断，必要时进行手术探查，过分依赖辅助检查会丧失宝贵的抢救时机。

　　严重创伤的预后不仅取决于创伤的严重程度，亦与院前抢救复苏效果、抗感染措施的成效、手术时机与方式的选择和后续治疗是否恰当有关 ［2］  。接诊医生明确主要致命伤及生命体征的变化后，立即给予相应治疗，包括:包扎开放伤口止血、吸氧、开放气道、输血输液抗休克、纠酸、血管活性药物应用、皮质激素和抗生素的应用，然后送入专科。

   
　　颅脑伤合并胸腹伤的早期重点是颅内血肿脑疝、休克和呼吸障碍，尤其是两种以上情况同时发生时。严重颅脑损伤合并胸腹外伤因其病情危重且变化快，急诊处理困难，死亡患者的增加与休克的发生密切相关 ［3］  。本组重型颅脑伤合并休克167例，其中78例死亡，死亡率为46.71%，远远高于本组重型颅脑伤无休克患者24.56%的死亡率和报道单纯重型颅脑伤患者31%～43.61%的死亡率 ［4，5］  。有文献报道单纯闭合性颅脑损伤很少发生休克 ［1］  ，除非有脑干功能衰竭。颅脑损伤合并胸腹伤患者，颅脑手术术前发生休克，或颅脑手术术中出血已补足，术后发生休克要首先考虑颅脑以外的因素，胸、腹腔是最常见的出血部位。本组患者中有16例开颅手术后出现血压明显下降，其中10例发生休克，检查发现有胸或腹腔出血。传统观点认为，创伤休克低血压应立即进行液体复苏，使用血管活性药物尽快提升血压。但近年来Mattox等 ［6］  提出了延迟复苏的概念，即对有活动性出血的休克患者不主张快速给予大剂量的液体进行复苏，仅给予少量的平衡盐水维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量液体复苏。特别对有严重颅脑损伤的患者，早期大量补液可加剧脑水肿。笔者认为，Mattox的观点是基于单纯活动性出血造成休克的患者，不伴有颅脑伤和颅内高压;对于颅内血肿合并胸、腹腔大量活动性出血，且必须手术止血的休克患者，一方面要适当控制输液量，术前收缩压升至90mmHg以上即可，这样既可避免重要脏器，尤其是脑细胞缺血缺氧，又可以避免血压升高加重胸、腹腔出血和颅内出血;另一方面要及时补充高张高渗液和全血，这样可以快速恢复血压，改善微循环，改善缺氧，减少液体用量，提高颅脑损伤的存活率 ［7］  。有学者报道当贫血合并颅脑损伤时其死亡率达52% ［8］  。轻度休克不用升压药;中度休克少量用升压药;重度休克患者早期应给予升压药，并尽快过渡到补液抗休克，需要持续用升压药维持血压的患者预后多不良，且晚期易发生多器官功能障碍综合征（MODS）。
   
　　早期抢救以救命为主，采用准确、简便易行且创伤小的方法治疗患者。抓好呼吸、循环、脑受压3个环节，原则是先重后轻，先开放后闭合。合并胸部外伤较单纯的颅脑损伤更复杂，首先处理因胸外伤所致的低血压，畅通呼吸道，解除肺受压，制止胸廓的反常活动尤为重要 ［9］  。根据各部位伤情轻重安排手术次序，术前既无脑疝又无失血性休克的患者，颅内血肿较大时先开颅，胸、腹腔出血较快时先开胸开腹;术前有颅内血肿脑疝，且无失血性休克者，先开颅，后开胸开腹;术前有失性血休克，且无脑疝者，先开胸开腹，后开颅;术前既有颅内血肿脑疝又有重度失血性休克者，应两个部位同时手术。同时手术的患者分为3组:第1组是颅内血肿引发一侧小脑幕切迹疝晚期，双侧瞳孔散大并重度失血休克患者，共47例，该组两个部位手术时间完全重叠，即两个部位同时开始手术;此类患者病情危重，死亡率极高，共死亡31例，死亡率65.96%。第2、3组是颅内血肿引发一侧小脑幕切迹疝晚期，双侧瞳孔散大并伴轻、中度失血性休克患者，或颅内血肿引发一侧小脑幕切迹疝，一侧瞳孔散大并伴中、重度失血性休克患者;第2组53例，两个部位手术同时开始，最终死亡31例，死亡率58.49%;第3组56例，两个部位手术时间不完全重叠，即两个手术同时准备，开颅减压后即刻开胸开腹，或开胸开腹止血后即刻开颅减压，不必等到颅内血肿完全清除和关颅后，或脏器切除和关胸关腹后;术中严密观察生命体征和瞳孔变化，一旦发现双侧瞳孔散大（一侧小脑幕切迹疝晚期），或血压快速下降，即刻两个部位同时手术;本组最终死亡16例，死亡率28.57%。第2组与第3组相比，死亡率差异有显著性（P<0.05），分析原因:第3组手术时间部分错开，避免了两个部位同时手术出血多，加重原有休克，防止了脑和其它重要脏器的进一步损伤，故死亡率降低。21例原发脑干伤并休克患者中，2例未见胸、腹腔出血，1例休克程度大于胸腔实际出血量，3例均死于脑干功能衰竭;重度原发脑干伤造成脑干功能衰竭，出现休克、深昏迷、双瞳散大、呼吸不规则等，易与重度休克混淆，后者胸、腹腔穿刺吸出多量不凝血，经抗休克治疗后，上述症状很快改善。术前需要用大量升压药或大量补液维持血压的患者，优先安排开胸开腹手术止血。不会加重呼吸、循环障碍的治疗措施尽早实施，比如胸穿、胸腔闭式引流、畅通呼吸道、制止胸廓反常活动等。术后进入重症监护病房，严密观察生命体征。

　　中枢神经功能障碍，特别是损伤影响到脑干和下丘脑，是重度颅脑外伤后并发多器官功能障碍综合征（MODS）的始动因素 ［10］  。脑实质损伤、脑干伤、脑疝、入院时的低GCS评分、持续的重度休克以及胸部外伤造成的缺氧是引起多器官功能障碍综合征的重要因素。多发伤后出现的急性呼吸窘迫综合征以及多器官功能障碍综合征是导致患者死亡的重要原因。
   
　　经验教训:（1）急诊科工作辛苦风险大，加上急诊专业不能晋升，所以医生不愿终身从事急诊工作，急诊科坐诊医生多数是各专科定期派来轮换的青年医生，因知识面窄，经验不足，对于多部位严重的联合伤，经常需要借助辅助检查，或请其他专科医生会诊协助诊断，有时还将患者收错科室，耽误抢救。（2）没有设立创伤科，留医部各专科医生相互会诊治疗多部位重度联合伤，增加了中间环节，不利于抢救。Sander ［11］  指出，创伤专业医师必须对多发伤的各个部位损伤的内在联系及整体影响有全面认识，制订出合理的诊疗计划，从而提高临床治疗效果。因的原因，我国现行的体制是将创伤病人按解剖部位分到各个专科治疗，这就要求专科医师要有较宽的知识面，对创伤有整体的认识，能及时发现病情，并请有关专科医师共同治疗病人。

　　文献
    
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