严重胸外伤并发急性呼吸窘迫综合征的治疗
作者：邓波荣 刘燕 黄洁健 曹祥 乔德成 严四军
【摘要】 目的 探讨严重胸外伤致急性呼吸窘迫综合征的诊断和。方法 对42例严重胸外伤并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的诊断、治疗进行分析与。结果 全组42例，死亡11例，死亡率26.2%，主要死亡原因是多器官功能衰竭（MSOF）。结论 早期诊断，保持呼吸道通畅，正确使用呼吸机治疗，及时处理休克和多发伤等综合治疗，是降低本病死亡率的有效方法。关键词 胸部创伤 急性呼吸窘迫综合征 多器官功能衰竭
The treatment of severe thoracic injury Combined with ARDS
【Abstract】 Objective To probe into the diagnosis and treatment of severe thoracic injury complicated with aˉcute respiratory distress syndrome（ARDS）.Methods 42cases with severe thoracic injury were selected，and the early diagnosis and treatment were discussed.Results 31cases survived and11cases were dead.The death was mainly caused by MSOF.Conclusion Early diagnosis，clear respiratory tract，correct application of mechanical venˉtilation and correct treatment of shock and multiple injuries are effective methods to decrease mortality of ARDS.
Key words chest injury acute respiratory distress syndrome multiple organ failure
严重胸外伤并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是较严重的并发症，死亡率较高。1990年1月～2003年12月我院共收治严重胸外伤387例，并发ARDS42例，死亡11例。现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共42例。男30例，女12例，年龄10～70岁，平均40岁，车祸伤22例，坠落伤11例，挤压伤6例，牛顶伤2例，爆震伤1例。单侧多发肋骨骨折24例，双侧肋骨骨折18例。合并肺挫伤22例，血气胸30例，连枷胸6例，创伤性窒息1例。合并创伤性休克11例，颅脑损伤7例，四肢骨折6例，脾破裂6例。ARDS发生在伤后3～24h30例，24～48h11例，48h以后1例。
1.2 治疗与结果 42例患者均行机械通气，并给予抗感染、镇痛、激素等综合治疗。气管切开26例，30例行胸腔闭式引流术，其中双侧胸腔闭式引流11例，剖胸止血1例，脾切除6例，开颅清除血肿2例。呼吸机辅助呼吸时间1～9d，死亡11例（多器官功能衰竭9例，手术中死亡2例），死亡率26.2%。
2 方法
早期诊断与及时救治要同时进行:（1）保持呼吸道通畅，确保有效通气。严重胸外伤，特别是合并肺挫伤患者，因疼痛致呼吸、咳嗽受限，呼吸道易为分泌物及血液堵塞，以及肺间质水肿降低氧气的弥散，保持呼吸道通畅尤为重要，必要时气管插管或气管切开。（2）对血气胸需要胸腔闭式引流，合并颅脑损伤应及时开颅清除血肿，对脾破裂合并失血性休克者，在抗休克同时行剖腹探查。（3）对ARDS患者，在缺氧情况下，血管内液外渗增多而引起肺间质和肺泡水肿，因此补液时输入晶体与胶体之比以1∶1～2∶1为宜，防止“低渗综合征”。补液同时应监测血压、尿量、中心静脉压等指标。（4）ARDS患者缺氧严重且难以纠正，是并发MSOF的主要原因之一。本组42例患者均予以气管插管机械通气，时间>3d者，宜尽早气管切开。呼吸模式首选同步间歇指令性通气（SIMV）+PEEP，可保持部分自主呼吸和低胸腔内压，对循环影响较小。PEEP的副作用是有可能继发循环衰竭，故PEEP水平的选择以最大程度改善氧合而对循环影响最小为原则，可从3～5cmH 2 O开始，根据病情逐渐增加，一般不超过18cmH 2 O。（5）对ARDS患者使用肾上腺皮质激素 ［1］ 可减轻肺泡毛细血管膜的损害，降低肺血管的通透性，稳定溶酶体膜，提高组织耐缺氧能力，缓解支气管痉挛及改善微循环等。ARDS患者早期可用地塞米松3～4d，20～40mg/d。目前有报道一氧化氮吸入 ［2，3］ 治疗可使通气部分肺血管扩张，减轻缺氧引起的肺动脉高压，增加右室射血分数，从而改善动脉血氧合。（6）ARDS患者通常存在肺小动、静脉痉挛，组织灌流不足等微循环障碍，可考虑使用血管扩张剂 ［4］ ，但由此会增加肺分流导致氧合功能恶化 ［5］。笔者认为，在充分维持有效血容量时，可适当使用少量血管扩张剂，如酚妥拉明40～60mg/d。（7）营养支持及并发症的治疗，ARDS患者因应激反应所致高分解代谢，蛋白质消耗明显增加，需要充足的营养支持。高分解代谢也是ARDS合并MSOF的重要原因之一，因此要加强营养支持。对ARDS患者，自发病起就要积极防治感染，有针对性应用高效抗生素。对合并其他如肝肾功能不全、应激性溃疡等，应予相应的防治。
3 讨论
ARDS是由急性肺泡―毛细血管膜损伤引起的低氧血症性呼吸衰竭，重度低氧血症和肺动脉高压是ARDS患者的主要病理生理特点。严重胸外伤并发ARDS，一般于伤后24～48h内发生，在24h内发生者占80% ［4］ ，病死率可达40%～76% ［6］ 。早期诊断对争取抢救时机有重要意义。本组ARDS患者符合诊断标准 ［4］ 。对胸部创伤患者，如出现进行性呼吸困难，呼吸频率>28次/min，烦躁不安，一般氧疗效果不佳，胸部X线示肺部有斑片状阴影，血气分析提示低氧血症，PaO 2 /FiO 2 ≤200mmHg，要积极采取措施以免贻误治疗时机。
文献
1 侯杰，赵捷.肾上腺皮质激素在成人型呼吸窘迫综合征治疗中的作用.实用内科杂志，1990，10:627.
2 刘明华，文亮，等.一氧化氮治疗急性呼吸窘迫综合征的疗效观察.危重病急救医学，1997，9（10）:607-608.
3 Blythed D，Heerden PV，Power BM.Pulmonary hypertension and selecˉtive pulmonary vasodilators in acute lung injury.Anesth Intens Care，1998，26:26-39.
4 黎治良.危重病学.合肥:安徽出版社，1999，400.
5 Skeie B，Manner T，Shivaram I，et al.Vasodilating drugs and regional circulation:foucus on pulmonary vasculature.Anesthesiol Clin North Am，1991，9（2）:229.
6 Bemar GR，Artigas A，Brigham KL，et al.The American-European Concensus of ARDS:delinitions，mechanisms，relevant outcomes，and clinical trial coordination.Am J Respir Crit Care Med，1994，149:818-824.
