高渗氯化钠复合右旋糖酐治疗失血性休克的临床观察

             作者：朱志鹏 周清河 肖旺频   

【摘要】  目的 观察高渗氯化钠复合右旋糖酐溶液与高渗氯化钠溶液失血性休克的临床效果。 方法 选取我院高速公路急救失血性休克病人40人随机分成两组：高渗氯化钠溶液（HSL）复苏组（对照组，n=20）和高渗氯化钠复合右旋糖酐（HSD）复苏组（实验组，n=20），观察在急诊全麻手术中复苏急性失血性休克的临床效果，并记录病人复苏前后的血流动力学变化。 结果 HSD组与HSL组相比在复苏急性失血性休克病人中，HSD复苏组MAP 增幅高于HSL组，并且在180分钟的长时间内保持成功的复苏效果；液体潴留效果明显优于HSL组（CVP值，p<0.01）。 结论 HSD在复苏急性失血性休克的病人中效果更显著更持久，疗效优于HSL溶液。

【关键词】  休克 复苏 高渗氯化钠 小容量 右旋糖酐

　　【Abstract】Objective  To study the effects of Hypertonic sodium chloridc Dextran-40(HSD) in treating hemorrhagic shock . Methods  The hemorrhagic shock patient was chosen from highway rescue person , these 40 person was divided into 2groups by random ; HSD(Hypertonic Sodium Chloridc Dextran-40)and HSL(Hypertonic Sodium Chloridc ), every group was determined 20 persons,  observe the clinical effect in Anti-hemorrhagic Shock rescue in acute general anesthesial was obseved . Results  HSD group compared HSL group in  Anti-hemorrhagic Shock rescue in acute general anesthesial ,the flation of MAP was prior to HSL group ,and remained successful effect in  180 minutes ; the fluid remain effect was prior to HSL(CVP,P<0.01). Conclusions  The Anti-hemorrhagic Shock efftct of HSD  remains longer , and was prior to HSL .

　　【Key words】shock  rescue  Hypertonic Sodium Chloride  small dose  Dextran       

　　失血性休克的治疗包括控制出血，补充缺失的溶液量，恢复心排量，提高携氧能力和增加组织灌注量；而液体补充是休克复苏的重要环节。而近几年推崇的小容量复苏（即用7.5%氯化纳溶液（HS）4ml/kg进行复苏）由于对全身器官及微循环水平的多重作用，已有共识其运用于失血性休克的早期复苏显示出多种特点。由于它维持循环稳定的时间较短（约2H左右）而且已经显现出一定的副作用，一定程度上限制了其运用。因此本组选取我院急性失血性休克病人用高渗氯化钠复合右旋糖酐溶液复苏以观察其复苏疗效，为临床治疗提供依据。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　选择近2年来我院高速公路急救病人40例（男25例，女15例），体重40～50kg，年龄40～60岁（平均50岁）有明确外伤史、出血史且收缩压低于90mmHg的患者，无高血压、糖尿病、冠心病病史；无严重肝、肾疾病史，无出血性疾病史和手术前数小时内没有用过其他血管活性药物。40位病人随机分成2组：休克后7.5%氯化纳复苏组（HSL组，n=20）和7.5%氯化钠复合右旋糖酐-40（HSD组，n=20），病人入室开放静脉（乳酸林格氏液，滴速<20ml/min），Ohmeda多功能监护仪生命体征监测（监测心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)），插导尿管并排净尿液(监测尿量)，行左（或右）桡动脉穿刺测直接动脉压，置管右中心静脉（监测CVP），并记录复苏前病人生命体征各项指标，稳定10分钟左右，实验组输注HSD 4ml/kg，对照组输注HSL 4ml/kg，两组速度均为12.5～25ml/min（平均16.67ml/min），在输注完毕的5、10、30、60、180min时记录各项生命指标（手术时间>3h）。若术中MAP低于60mmHg时，酌情给于多巴胺、麻黄素等血管活性药物以支持血流动力学的平稳。

　　1.2  统计学分析 

　　采用SPSS 10.0统计软件进行统计学分析，计量资料用均值±标准差(x±s)表示,组内、组间对应数据行配对t检验，以p<0.05认为差异有显著性，数据有统计学意义。

　　2  结果

　　2.1  HSL组血流动力学变化 

　　MAP从用药后的5min开始有显著变化，从休克时的（6.42±0.37）Kpa增加至（9.11±1.26）Kpa，10min内增加到（9.52±1.53）Kpa，达到最高值，用药后的60min内的MAP较用药前有统计学意义（p<0.05或p<0.01），紧跟其后的180min之内，血压又恢复到复苏前的水平（达到此水平时采取一定保护措施）。CVP也随着时间的推移在60min时达到最高值（p<0.01），在180min时衰减至用药前水平。心率和尿量随时间推移于60mimn左右显示出稳定趋势（见表1）。

　　2.2  HSD组血流动力学变化 

　　MAP同HSL组一样，在5min左右时出现显著变化，从休克时的（6.50±0.25）Kpa增加到（9.23±0.85）Kpa，到10min左右增加到（10.56±1.51）Kpa，到60min达到（11.85±1.18）Kpa，并延续到180min。整个180min内有显著统计学意义（p<0.01），并且在5～180min之间血压始终恒定的维持在复苏成功的水平，没有象HSL组那样恢复到用药前水平。CVP值同样在5～60min内有显著变化（p<0.01），180min之外没有出现衰减。尿量增加始于5min，180min内无显著变化；心率（HR）也处于增加之中，但增幅不大（见表1）。

　　2.3  HSD组与HSL组对血流动力学影响的比较 

　　HSD组和HSL组由于都含有7.5%NaCl，故HSD组在10min左右时MAP才开始显示出差异性，MAP增幅与HSL相比有统计学意义（p<0.05）并且180min内复苏成功率100%，，并能够在180min内维持较恒定的水平。CVP平均值高于HSL组；HR和尿量有相同复苏效果，未见两组有明显差异。（见表1）。表1  HSL、HSD输注后对血流动力学的影响（略）

　　3  讨论

    出血性休克可引起明显的血流动力学、体液分布、电解质以及全身氧代谢的变化。其救治原则是尽快经静脉补充液体进行复苏，目的是尽快恢复有效循环血容量［１］，使生命体征尽可能恢复或接近正常，并维持重要器官的血液灌注。而高渗氯化钠溶液对休克有良好的复苏作用，其作用机制近二十年来研究的比较多，Velasco等认为［２］，高渗液可以增加心肌收缩力，提高心脏功效，扩张毛细血管的前血管。Behnman等认为［３］，高渗液输入后其高渗状态可以吸收细胞内和肠道内的水分到血管内，因而造成血压升高，细胞脱水和血液粘滞度下降。而且高浓度的Na+进入机体后很快会渗出到组织间隙，使其渗透压梯度不断下降，水分也随着Na+ 移出血管外，以达到渗透压平衡，因而HSL在输入后循环改善维持时间短，其只能作为临时的一种应急措施，其后应补充丢失的血容量。而浓度过高，用量过大可以引起高氯性酸中毒，低钾血症，肝肾损害等不良反应。右旋糖酐溶液通过提高血浆胶体渗透压、维持胶体渗透压-肺动脉锲入压的压力梯度，从而维持血管内的有效血容量，高渗氯化钠复合右旋糖酐溶液通过将晶体与胶体的合理配比，提高了抗休克的效果，并减少了各自的用量，从而减少并发症［４］。从本实验的初步结果看，高渗氯化钠复合右旋糖酐溶液同高渗氯化钠溶液的抗休克作用明显、迅速。在输入五min左右MAP即开始回升，CVP和尿量都有所改善，肝肾功能，血清电解质等没有大的差异，Na+、Cl-、渗透压用药后有短暂升高，但没超过正常值。但HSD组复苏成功率100%，血压增幅比HSL组更高，与HSL组相比，MAP增高有显著统计学意义，CVP变化都有明显的改善，并且能够更持久的维持血流动力学的平稳。尤其在颅脑外伤病人的早期急救中，HSD比HSL显示出了更高的优越性，其生存率是一般晶体液的2倍。随着对创伤性休克机理认识的不断成熟，以及对更多的治疗理念的研究，发现 高渗氯化钠复合右旋糖酐溶液会对凝血功能和红细胞形态有潜在的影响，有引起机体出血的倾向，而且 右旋糖酐溶液影响血型鉴定和交叉配血，引起输血，过敏反应严重。实验证明，只要选择合适的输液途径（外周静脉，如有困难可选择髂骨、胫骨骨髓腔），掌握适当的输液速度（输液过快可能引起肥大细胞释放组织胺，从而导致低血压），输液范围在2～4ml/kg以内是安全有效的［５］。

    综上所述，HSD组和HSL组由于都含有7.5%NaCl，其初期复苏效果有些接近是由于相同的Na+的复苏效果，后期两组复苏效果就逐渐显示出差异性。HSD对 失血性休克 有良好的复苏作用，其用量小，迅速有效的改善病人的休克状态，有效的防止肾衰，肺部以及全身水肿等并发症，是急救早期的有效治疗措施。HSD在院前复苏急性失血性休克的病人中效果更显著更持久，疗效优越于HSL溶液。

【】
  　　1 夏芬媛. 12例新生儿失血性休克的急救护理，浙江临床医学，2003，5（12）：950.

　　2 Velasco I T,Pontieri V, Rocha-silvaM, et al. Hyperosmotic NaCL and severe hemorrhagicshock. Am jphysiol ,1980, 239 (7): 664～673.

　　3 Behman SW, Fabian TC,kudsk ka,et al. Microcirculatory flow changes after initialresuscitation ofhemorrhagic shock with 7.5%hypertonicsaline/6%dextran 70. j trauma,1991.31 (5) :589.

　　4 王焱林，杜朝晖. 高渗氯化钠复合琥珀酰明胶溶液复苏出血性休克的实验研究，武汉，医学新知杂志，1999 ，9（1）：13～16.

　　5 李锦忠 . 高渗氯化钠复合右旋糖酐溶液治疗失血性休克40例。右江民族医学院学报，2000，8（20）：583～584.