部分脾栓塞术后并发症的观察和护理
作者：诸葛英 王慧梅 程玉华 叶仙球
肝硬化是国内导致脾功能亢进的最常见原因之一，采用微创介入技术行脾动脉部分栓塞术（PSE），是目前肝硬化脾亢的首选治疗方法［１］。作者自2003年3月至2005年10月对107例肝硬化脾亢患者行部分脾栓塞术，对术后并发症观察和护理，及早发现以及减轻并发症等方面有重要意义，现将护理要点如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
107例患者，男72例、女35例，年龄28～67岁，平均46岁。所有病例均确诊肝硬化、脾肿大、脾功能亢进。采用seldering技术，导管超选至脾动脉，经导管注入以庆大霉素16万U， 00000号手术丝线段180-200段（2mm长），1mm×1mm×1mm明胶海绵颗粒15～35颗［２］。
1.2 结果
107例患者手术均获得成功。术后出现栓塞综合症102例；腹水增多33例；反应性胸腔积液4例；左下肺不张1例；肝功能损害37例；穿刺点血肿形成1例，脾脓肿1例。经及早发现、积极采取相应措施后，康复出院。
2 并发症的观察和护理
2.1 腹水
肝硬化患者肝功能不良、术后胃纳差、发热及脾栓塞后炎性渗出物对腹膜刺激等易引起腹水或腹水增多。术后每天测量体重、腹围、体温，并记24h尿量，观察腹胀、肢体水肿、腹部移动性浊音、呼吸困难等。对使用利尿剂或放腹水者，观察有无口干、表情淡漠、恶心、食欲不振、心律失常、电解质紊乱等表现。本组发生腹水33例，大多经对症治疗后腹水吸收，其中2例并发腹水感染，早期体征主要为体温不能恢复正常、体重增加、腹胀程度加重，予取半卧位休息，以利于腹水吸收，配合腹水培养及药敏实验，应用有效抗生素后感染得到控制，腹水消失。
2.2 反应性左胸腔积液、左下肺炎、肺不张
主要由于近膈顶脾实质栓塞后发生炎性渗出，同时刺激膈肌，产生反应性胸腔积液。其次因脾区疼痛，患者呼吸运动减弱，抑制咳嗽运动，容易使支气管引流不畅，导致左下肺炎、肺不张。脾栓塞术后24h可采取半卧位，鼓励早期下床活动，多作深呼吸和有效咳嗽。观察患者有无紫绀、胸闷、气促、双侧胸廓运动不对称等情况，加强肺部听、叩诊和血氧饱合度监测。本文中4例左胸腔积液患者发生于术后4～6d，表现为胸闷、气促、左肺呼吸音低，1例伴血氧饱和度下降。经X线检查确诊为胸腔积液。予吸氧、半卧位或患侧卧位休息，提高血浆蛋白，加大利尿剂用量、经胸腔穿刺抽液等治疗后1～2周后症状、体症消失。
2.3 肝功能损害
主要与坏死物质吸收、门静脉血流减少等有关。保证足够的睡眠时间，避免不良情绪。尤其对术前肝功能处C 期的患者，术后要密切观察神经精神症状，及早发现肝性脑病前驱症状。本组所有患者术后1周，常规复查肝功能。有21例出现谷丙转氨酶升高到正常值1～2倍之间，15例出现谷丙转氨酶升高到正常值2～3倍之间，4例患者总胆红素上升到正常值的1倍左右，以精神疲软、胃纳差为主要表现。予加强上述护理，甘利欣、阿拓莫兰等护肝治疗，治疗后1～2周恢复正常或好转。
2.4 穿刺部位出血或血肿形成
常与穿刺技术不佳、人工压迫不当、患者穿刺肢体活动过多或凝血功能不良有关。一方面，术后沙袋（1Kg）局部压迫4h，向患者强调术后24h内避免穿刺肢体屈曲的重要性，睡眠期间可将穿刺肢体用约束带略做固定。另一方面，严密观察穿刺点有无渗血、皮下血肿以及该肢体皮温、足背动脉搏动的变化，本组1例患者，术后1h诉穿刺点处胀痛，立即做血肿穿刺抽血、重新压迫止血等处理后缓解。
2.5 脾脓肿
可能与术中无菌操作观念不强、肝硬化患者抵抗力差、以及栓塞后门静脉压力降低，脾脏缺血收缩等有关。尤其是巨脾的患者，一次性过多栓塞脾实质，使门静脉压力锐减，出现门静脉血液逆流，易造成肠道细菌污染缺血的脾脏血管床，从而导致脾脓肿［３］。因此，围手术期要严格无菌操作，避免受凉等，做好预防性用药。观察有无腹痛、腹胀及压痛，对持续多天高热或体温下降后再次升高者，应在高热寒战时做血培养，配合B超或CT检查，排除菌血症、脾脓肿等形成。本组１例患者，术后出现腹胀，左上腹压痛、反跳痛,体温下降后再次升高, 使用消炎痛栓等药物降温后，短时间内体温迅速上升,抗炎效果欠佳，后经Ｂ超确诊为脾脓肿。在Ｂ超指引下行脾脓肿穿刺置管引流，抗生素应用等治疗后康复出院，随访半年未复发。
2.6 栓塞后综合症
栓塞后综合症并不属于并发症，本组发生率高达95.3%，其主要表现为发热、腹痛、恶心、呕吐、麻痹性肠瘀胀等。(1)发热：多于术后6～12h出现，可维持1～2周，术后每日测体温3～4次至平稳。体温＜38.5℃患者，嘱多饮水，不需特殊处理多可自行缓解。体温＞38.5℃患者，按高热护理常规，并予消炎痛栓33.5mg塞肛或泰诺片10mg口服等对症处理后体温降至正常。(2)腹痛：观察腹痛部位，排除并发胰腺炎等可能。对脾栓塞引起的腹痛，运用美国国立卫生研究所制定的临床疼痛测定视觉模拟尺法(VAS) 评估疼痛的程度，ＶＡＳ评分＜４分者，予加强心理护理，做好病情解释，消除患者紧张情绪，ＶＡＳ评分＞４分者，予消炎痛栓、曲马多、度冷丁等缓解腹痛。(3)恶心、呕吐：注意呕吐频率及呕吐的数量、颜色、性状、气味等，尤其对伴有食管、胃底静脉曲张及胃溃疡患者，观察有无上消化道出血。清除口面部污物和口腔异味。呕吐剧烈者，使用灭吐灵、欧贝等止吐剂。(4)麻痹性肠瘀胀： 每天了解排气、排便、情况，防止肠梗阻发生。 术后解除穿刺点加压绷带后，鼓励并协助患者及早下床活动，乳果糖、番泻叶等通便；腹胀明显者，足三里注射利他林针；便秘者予以脐部为中心顺时针按摩腹部3～4次/d（每次15min），症状多能缓解。
采用介入行部分脾栓塞术，具有操作简单、创伤性小、恢复快、并发症少、同时保留脾脏及其正常免疫功能等优点，但由于脾栓塞术后栓塞综合征易与并发症的早期症状混淆;其次，预防性护理干预，有利于减少并发症的发生。
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1 王建华，王小林，颜志平，主编 .腹部介入放射学 . 上海：医科大学出版社 ，1998. 130～136.
2 陈根生，孙慧玲，金春贤，等 .丝线加明胶海绵脾脏栓塞治疗脾功能亢进 .介入放射学杂志 . 2000，9（1）.：16～19.
3 张金山主编 . 腹部介入放射学 . 北京：出版社 ，2000.228～235.
