瑞芬太尼-异丙酚全麻联合硬膜外麻醉在腹腔镜阴式子宫全切除术中的应用
1 临床资料
1.1 一般资料
选择ASAI～II级择期行腹腔镜辅助阴式子宫全切除术（LAVH）共40例，年龄35～65岁，体重45～80kg。术前心、肺、肝、肾功能正常。40例病人按照数字表分组随机分为全凭静脉组（I组）和全凭静脉联合硬膜外组（II组），每组各20例。
1.2 麻醉方法
两组病人入手术室后常规开放静脉，并监测BP、HR、ECG、SpO2。Ⅱ组首先行硬膜外穿刺（T11～T12），穿刺成功后硬膜外腔注射2%利多卡因3ml，无全脊麻后开始全身麻醉诱导。两组均以咪唑安定0.1mg/kg、异丙酚1.5 mg/kg、芬太尼2μg/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg诱导后行气管插管。I组用思路高TCI-I型输液泵以异丙酚效应室浓度2.0μg/ml和瑞芬太尼0.2μg/(kg·min)的速度输注；II组用思路高TCI-I型输液泵以异丙酚效应室浓度1.5μg/ml和瑞芬太尼0.1μg/(kg·min)的速度输注，硬膜外每隔1.5h追加0.5%罗哌卡因5ml。两组麻醉维持根据收缩压（SBP）、心率（HR）调整瑞芬太尼输注速度，如出现麻醉变浅时（脉搏血压＞基础值25%或产生自主神经反应时），每次以0.01μg/(kg·min)递增瑞芬太尼的输注速度, 如出现麻醉变深时(脉搏血压＜基础值25%),每次以0.01μg/(kg·min)递减瑞芬太尼的输注速度。手术结束时停止输注异丙酚和瑞芬太尼。术中如出现收缩压<10.67Kpa持续时间超过5min，则静脉注射麻黄素10mg/次；如出现心率<50次/min，则静脉注射阿托品0.5 mg/次。间断静脉注射阿曲库铵维持肌松。
1.3 麻醉监测
以迈瑞公司PM-900监车监测并记录病人麻醉诱导前、气腹前、气腹后10min、阴道取子宫时、气腹毕和术毕的SBP、DBP、HR、SpO2的值；记录手术时间、麻醉苏醒时间、拔管时间、苏醒期躁动和随访结果。
1.4 统计学方法
所有计量资料均用(x±s)表示，计数资料用例数(n)表示。组间采用单因素方差分析，组内比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况和用药情况比较
见表1。两组在体重、年龄、身高，无显著性差异（P>0.05）。但手术时间、瑞芬太尼、异丙芬、肌松药的总用量，有明显统计学意义（P<0.01）。 表1 两组一般情况和用药情况比较（略）注：II组与I组比较，*P<0.01
2.2 血流动力学变化的比较
两组病人在各点血流动力学变化，差异无显著性（P>0.05）。两组在麻醉期间使用阿托品和麻黄碱的量，差异无显著性（P>0.05）。
2.3 术后苏醒、苏醒期躁动及随访结果的比较
见表2。两组病人术后自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间、术后知晓、术后恶心、呕吐，均无统计学意义（P>0.05）。苏醒期躁动及术后疼痛，有明显统计学意义（P<0.01）。表2 术后苏醒、苏醒期躁动及随访结果的比较（略）注：II组与I组比较，*P<0.01
3 讨论
子宫切除术传统上均经开腹完成，但有腹壁切口长、术后恢复时间长、术后肠粘连、盆腔粘连等缺点。以腹腔镜和阴道手术为代表的微创手术，因手术创伤小、恢复时间快、住院时间短而逐渐为病人所接受［２］。
瑞芬太尼和异丙酚是目前临床应用最常见的全凭静脉药物，非常适合连续静脉输注。为了获得良好的肌松，同时减少全麻的用药量，我科腹腔镜阴式子宫全切除术采用全身麻醉加硬膜外阻滞，并与全凭静脉麻醉做比较，结果表明，手术时间明显缩短，这是因为硬膜外阻滞使盆腔肌肉更加松弛，有利于子宫从阴道中分离而取出，使手术时间缩短，从而减少全麻用药量。另外，局麻药降低异丙酚催眠剂量的34.4%［３］，因此减少异丙酚效应室浓度以进一步减少异丙酚用量，本组观察表明术中知晓发生率无增加，这与咪唑安定联合使用也有关，尤其是手术时间超过2h应适当追加咪唑安定以减少术中知晓发生率。另异丙酚与阿片类药物合用时，可抑制阿片类药物代谢、升高阿片类药物的血药浓度［４］，由于硬膜外提供良好的镇痛和肌松作用使阿片类药物和肌松药的用量进一步减少，使瑞芬太尼输注速度减少至0.1μg/(kg·min)左右能提供良好的镇痛，术中血流动力学稳定。
瑞芬太尼联合麻醉后苏醒时间短，但术后止痛是一个大难题［５］。腹腔镜手术虽然具有创伤小、但病人术后仍存在疼痛、气腹后腹胀及导尿管引起的不适等，使术后躁动的比例明显增加，而合用硬膜外麻醉就很好地解决了这些问题，使患者术后苏醒的舒适度明显增加，术后疼痛明显减轻。
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1 Glass PSA,Shafer SL,Reves JR. Intravenous drμg delivery system. In:Miller RD, ed.Anesthesia.5th ed，New York: Chuchill livingstone,2001,377～411.
2 李节良，君洁梅.改进的非脱垂子宫经阴道切除术.妇产科进展，2003，12（2）：137.
3 Ben-Shlomo M,Tverskoy G,,Fleyshman G, et al. Hypnotic effect of propofol is enhanced by im. administration of either lignocaine or bupivacaine. Br J Annesth,1997,78(4):375～377.
4 Hormork SC, Raeder J, Grimsmo B, et al. Bispectral index predicted and measured drμg levels target-controlled infusions of remifentanil and propofol during laparoscopic choiecystecomy and emergence.Acta Anaesthesiol Scand,2000,44:1138.
5 谢言虎,方才.瑞芬太尼的临床应用现状.国外医学麻醉与复苏分册,2005(5):298～300.
