12导联动态心电图在早期复极综合征诊断中的价值

【摘要】  目的 探讨12导联同步动态心电图（DCG）对早期复极综合征（ERS）诊断的意义 。方法 对49例心电图有ERS特征者，进行24h全息DCG监测，分析ERS者J波及ST段变化等心电图改变。结果 12导联同步DCG监测能反映出ERS J波及ST段特征性变化，以及与心率、自觉症状的关系等，较好地反映出ERS心电图特点。结论 24h 12导联同步心电图是诊断ERS的有效方法。

【关键词】  12导联 同步动态心电图 早期复极综合征

      早期复极综合征（ERS）是一种常见的心电图变异，临床上常易被误诊为心脏急症。近年来越来越受到临床及心电图医师的重视。本文通过24h动态心电图（DCG）对ERS J波及ST段变化探讨其鉴别诊断意义，以减少误诊率。

    1  资料与方法

    1.1  对象  选择2003年11月～2007年9月有ERS特征者49例，男性47例、女性2例，年龄18～45岁。其中30例因心悸、胸闷、心前区不适等就诊发现心电图有ERS特征变化，19例为健康体检者。入选者均询问病史并作超声心动图、血生化检查。

    1.2  方法  用美高仪12导联全息DCG分析仪进行24h监测。由患者本人详细记录24h生活日志（包括生活内容、不适症状的起止），分析24h DCG中ERS J波及ST段变化等特点，以及与心率、自觉症状的关系。

    1.3  ERS的诊断标准为［1］  ①在V2～V5导联或Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现J波；②J点后ST段呈现凹面向上抬高，在V2～V5导联最为明显，可达0.2～0.6mV，在V6导联和肢体导联很少超过0.2mV，不伴对应导联ST段下移；③T波高大直立：胸前导联T波高大直立，常可达1mV，但很少超过1mV；④运动或情绪激动等应激情况下，心率增快，ST段可以回落甚至降到基线水平。

    1.4  统计学处理  使用SPSS10.0分析软件，将心率变化结果与ST段改变结果作相关性分析。

    2  结果

    2.1  49例显示夜间及白天安静时心率普遍较慢，活动后心率加快。心率41～148次/分，平均心率59～71（61±14）次/分。当心率＜65次/分时，ST段抬高≥0.20mV，伴R波下降支切迹或尖峰型J波，T波高耸；当心率65～85次/分时，ST段抬高0.10～0.20mV，T波高耸不明显；心率≥80次/分时，ST段逐渐下降，T波电压明显降低；心率≥90次/分时，ST段可降至等电位线，甚至轻度压低，T波正常、偏低或低平（见表1）。显示心率越慢ST段抬高、T波高耸改变越明显；心率越快ST段向等电位线下降、T波降低越明显。（r=0.991、P＜0.01）。表1  49例ST段改变与心率变化的关系

    2.2  本组病例J波与ST段的改变与胸闷、心悸、心前区不适无关，ST-T未发现水平或下斜型缺血性动态改变。

    2.3  J波及ST段自J点处抬高在12个导联均可见到，同时出现的导联也并未固定在V1、V2或V4、V5、V6导联或Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，表现出其多样性。

    ERS于1936年由Sgiply首次报道，此后人们对它的认识不断加深。报道其发病率约1.0%～6.1%［2］，多见于男性青年及成年人。ERS病因尚不清楚，可能与迷走神经张力增高、部分心室肌提早复极、或旁路传导有关［3］。患者常有心悸、胸闷、胸痛、心前区不适、头昏、疲劳症状等，大多数不伴器质性心脏病，目前仍把它归为正常变异。一般来说预后良好，毋需特殊，症状明显者可服用安定、谷维素等药物。

    ERS的症状和心电图表现易与冠心病心绞痛、急性心肌梗死（AMI）、急性心包炎等相混淆，可能出现误诊、误治。文献报道ERS误诊为心脏急症可高达50%～59%，部分患者因胸痛或常规心电图有ST段抬高疑为AMI超急期而急诊入院，给患者带来不必要的精神负担和损失。反之则把AMI疑为ERS而嘱患者运动而使病情加重而死亡。诊断ERS，必须先排除器质性心脏病，特别是中老年患者、有高血压、糖尿病、吸烟、冠心病家族史者更应审慎。有条件的可以通过冠脉造影、同位素心肌显像等方法来鉴别，简便易行无创的24h DCG可作为一种初步诊断方法。

    ERS的主要特点就是在心率较慢时ST段抬高伴T波高耸及尖峰状J波，心率加快时ST段能降至等电位线。本组49例在24h 12导联同步DCG中可清楚的显示J波及ST段的特征性变化：ST段的抬高、回落与心率密切相关，夜间、中午睡眠及安静休息等心率慢时J波明显，ST段抬高；日间上楼、散步、入厕等活动时心率加快，J波消失，或ST段下移回到等电位线，或J波变小，ST段虽未回到等电位线，但较前下移明显。且每个人ST段抬高、回落的临界心率不同。通过与常规心电图的比较还发现，DCG的记录时间长，能记录患者休息、活动等不同状态下心率变化、不同心率时的ST段抬高—回落的演变过程，能较大范围的显示或捕捉到ERS心电图改变，较好地反映出其心电图的特点。根据不同时间心率的变化与ST-T改变的关系、患者的自觉症状与心电图改变的关系，判断是ERS还是其他原因引起的ST-T改变，这在诊断上有一定的可靠性。急性心包炎者的ST段抬高往往呈凹面向上，见于普遍导联且持续性，与心率快慢无关；变异型心绞痛的ST段抬高见于部分导联，往往有对应性改变，见于发作时等。DCG是一种安全的无创性检查，避免了运动试验的危险性，对于胸闷、胸痛及疑有ERS者，可作为一种检查常规。DCG检测期间可根据患者情况做适当的活动，观察心电图动态变化、结合临床资料仔细分析，可作出正确的诊断和鉴别。

【文献】
1 郭继鸿.心电图学.北京：人民卫生出版社，2002.767～855

2 王润华，易发井，刘其春，等.早期复极综合征冠脉造影结果评价.介入心脏病学杂志，2002，10（2）：75～76

3 卢喜烈.动态心电图诊断学.第1版.北京：人民军医出版社，1995.156～157