超声乳化术治疗膨胀期白内障继发青光眼34例
【摘要】 评价透明角膜切口超声乳化白内障吸除联合人工晶体植入术，膨胀期白内障继发青光眼的临床疗效。方法 回顾分析34例(41眼)膨胀期白内障继发青光眼患者临床资料，其中用药后眼压控制良好择期手术34眼、高眼压条件下急诊手术7眼，均采用透明角膜切口白内障超声乳化联合后房折叠型人工晶体植入术。术后随访2个月～3年，对比术前术后视力、眼压、前房深度和房角开放范围。结果 术中、术后所有患者均未发生严重手术并发症。术后最佳矫正视力明显好于术前(P＜0.01)；眼压比入院接诊时明显下降(P＜0.001)；前房深度加深，术前术后差异有统计学意义（P＜0.001）。41眼中有2眼术后半年加用抗青光眼药物。所有患者原狭窄房角增宽，关闭的房角部分开放。结论 白内障超声乳化摘除联合人工晶体植入术是治疗膨胀期白内障继发青光眼的一种有效手段。
【关键词】 青光眼 白内障 超声乳化白内障吸除术
To explore the clinical effect of phacoemulsification with foldable lens implantation through a clear corneal incision in treatment of secondary glaucoma due to intumescent cataract. Methods The clinical data of 34 cases (41 eyes) of secondary glaucoma due to intumescent cataract admitted to our hospital from June 2003 to March 2007 were retrospectively analyzed. Of them, 34 eyes whose intraocular pressure (IOP) was controlled by drugs underwent delayed phacoemulsifications with foldable IOL implantations through clear corneal incisions, and 7 eyes whose high IOP was not controlled underwent emergent operations. The IOP, best corrected eye vision (BCVA), depth of the anterior chamber (AC) and width of the AC were determined before and after the operations. Patients were followed up from 2 months to 3 years. Results All patients were successfully operated on without severe complications, the mean BCVA was significantly increased after the operations,［0.40±0.21 vs 0.15±0.09(P＜0 01)］, the mean IOP was significantly decreased after the operations ［(14.2±4.03)mmHg vs （32.36±6.83)mmHg (P＜0.01)］, the depth of AC significantly increased after the operations ［(2.48±0.37)mm vs (1.14±0.38)mm (P＜0.01)］, and the angles of AC became wider after the operations. 2 eyes were given anti?glaucoma drugs to decrease the IOP six months after the operations. Conclusion Phacoemulsification with foldable lens implantation through a clear corneal incision is an effective means for secondary glaucoma due to intumescent cataract.
Key words: Glaucoma; Cataract; Phacoemulsification Shingleton等［1］于1999年提出以单纯白内障摘除联合人工晶体植入术来治疗膨胀期白内障继发青光眼的新方案，由此指导，我们在对既往白内障手术患者术后复查时特别注意了眼压和前房的变化，发现白内障患者术后的前房普遍加深，眼压较稳定，尤其对一些术前曾有过眼压高、眼胀不适的患者，白内障术后眼压控制均较理想。2003年6月～2007年5月，我科对患有膨胀期白内障继发青光眼的34例患者实施单纯白内障摘除加人工晶体植入手术，疗效良好。
1 资料与方法
1.1 一般资料 34例(41眼) 中男14例，女20例，57～76岁，平均67岁，用药后眼压控制良好择期手术患者34眼，高眼压条件下急诊手术7眼。所有患者术前均接受了视力、最佳矫正视力、Goldmann眼压、裂隙灯、房角镜以及眼球A/B超检查，排除视网膜脱离、眼底出血等其他后节疾患。
1.2 方法
1.2.1 术前检查 41眼中视力低于0.1者11眼，0.1～0.3者25眼,0.4～0.6者5眼。眼压平均为(32.36±6.83)mmHg，其中34眼经局部或全身降眼压药物治疗，眼压控制于24?mmHg以下，眼压稳定2～3?d后行手术治疗；7眼给与各项降眼压治疗1～2周后眼压依然波动在在28～42?mmHg，在高眼压条件下行急诊手术。34例中，①青光眼首次发作15例、有慢性闭角型青光眼病史19例；②裂隙灯检查均有浅前房、虹膜膨隆、晶体膨胀、房角狭窄情况，根据A超（STOZE公司）检查结果，术前中央前房深度平均值为（1.14±0.38）mm；③房角镜检查均存在不同程度的房角粘连或关闭，其中房角关闭7眼，狭窄Ⅲ～Ⅳ超过2个象限的24眼，狭窄Ⅱ～Ⅲ～Ⅳ小于2个象限的10眼；④晶状体核与皮质均存在不同程度混浊，按照LOCS分级法：Ⅱ级核12眼，Ⅲ级核24眼，Ⅳ级核5眼。
1.2.2 手术方法 所有患者均采用超声乳化联合人工晶体植入术，球后麻醉方式。于12：00方位透明角膜缘内0.5?mm处，做宽度为3.5?mm的隧道式透明角膜切口，前房内注入粘弹剂(Healon，GV)支撑前房，以15°前房穿刺刀于角膜缘3：00和9：00方位做辅助切口，以撕囊镊进行连续环形撕囊，水分离和水分层完成后，连续环形撕囊，进行充分水分离和水分层，应用超声乳化仪（Protégé，STORZ公司）采用劈核法粉碎吸除晶状体核，双手IA清除残留皮质，囊袋内植入丙烯酸折叠人工晶体（ACRYSOL NARUTAL）。手术过程顺利，术中均未发生后囊破裂、玻璃体脱出等并发症。
1.2.3 术后处理及随访 所有患者，术后第1天常规全身给予抗生素、甘露醇和地塞米松，局部给予“典必舒”等滴眼液，出现角膜水肿及/或前房渗出者，球旁注射“妥布霉素20.0?mg+地塞米松2.5?mg”治疗；分别于术后1天、1周、1个月、3个月复查视力、最佳矫正视力、眼压；1个月后增加前房角检查和A超测量；除2眼术后半年加用抗青光眼药物外，其余患者无。随访1个月～3年。
1.3 统计学处理 应用SPSS10.0统计软件，对手术前后最佳矫正视力、眼压、前房深度、房角进行配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
所有手术患者均取得良好的手术效果，虹膜膨隆消失，房角拥挤狭窄改善，视野较术前好转。
2.1 视力 41眼术后1个月最佳矫正视力（平均值为0.4±0.21）明显好于术前（0.15±0.09）(P＜0.01)，其中低于0.1者3眼，0.1～0.3者12眼，0.4～0.6者20眼，高于0.6者6眼。
2.2 眼压 眼压术前平均为(32.36±6.83)mmHg，术后1个月为(15.3±3.86)mmHg、半年为(14.2±4.03)mmHg，差异有统计学意义（P＜0.01)。视野平均敏感度较术前也有明显改善，其中5例有虹膜新生血管的患者术后虹膜新生血管消退。但是2例高眼压条件下行手术的患者半年后眼压有升高趋势，眼压达到25?mmHg，给与β受体阻滞剂后眼压维制在18?mmHg。
2.3 前房深度 前房深度手术前后平均值分别为(1.14±0.38)、(2.48±0.37)mm，两者比较差异有统计学意义（P＜0.001）。
2.4 房角开放程度 手术后有26眼房角完全开放或者有Ⅰ度房角狭窄，房角狭窄Ⅱ度7眼，狭窄Ⅲ～Ⅳ小于2个象限的3眼；狭窄Ⅲ～Ⅳ超过2个象限的1眼，与术前相比房角狭窄程度均有改善。原来狭窄的房角增宽，关闭的房角部分开放。
2.5 术后并发症 术后第1天，有20眼出现角膜基质层水肿，后弹力层皱褶，其中12只眼合并前房纤维素样渗出，在瞳孔区有膜样物形成，局部和全身给予激素等处理后，1～2周渗出完全吸收，瞳孔区恢复透明。2例角膜术后5?d出现失代偿，对症处理2周后角膜恢复透明。
3 讨 论
在我们对本组临床病例研究中发现，膨胀期白内障继发青光眼的患者一般具有小眼球、前房浅的特点，角膜曲率较大，眼轴略短，在41只眼中，26眼角膜曲率在正常值范围之外（＞44.5），眼轴的平均长度为21.84?mm，与正常值相比差异有统计学意义，正是由于这种解剖学上的异常（眼前段空间狭窄［2］、晶状体增厚［3］、位置靠前［4］）使虹膜贴向小梁网,导致房水流出通道关闭，眼压升高。其中晶状体因素［5］在青光眼的发病中起重要作用，因此摘除膨胀的晶状体可以从发病机制上有效阻止青光眼的发生和。而且，Shingleton等报道［1］超声乳化白内障吸除联合人工晶体植入在治疗白内障的同时具有降低眼压的作用，部分患者眼压下降明显。在我们的实践中也体会到，患者术后视力显著提高，前房深度明显加深，房角开放，眼压降低明显。
我们观察到眼压与眼轴长度有相关性，在7例高眼压条件下进行白内障手术的患者当中，眼压的平均值为36?mmHg，双眼的眼轴长度相差约0.4?mm，由于眼轴的增加，拟置入的人工晶体的度数与未发生青光眼的对侧眼相比，度数相差约+2D，与眼轴长度增加引起的屈光力的改变基本是一致的。术后复查眼球A超结果显示眼轴较术前缩短，双眼眼轴长度相差约0.28?mm。这种改变也符合一些患者的主诉：术后眼球“缩小”，主要是由于患者的胀痛饱满感缓解消除了。由于目前的样本量很小，不能得出确切的统计学结果，现在我们正在完善这方面的资料，希望能从较大样本上得出有统计学意义的结论。
晶状体的膨胀引起的近视应该引起临床医师的重视，在我们观察的34例眼中，术前电脑验光均有一定程度的近视性改变（-1.75～9.0D），平均4.0D，有3例达到-8.0D以上的程度，目前我国尚没有白内障发生后近视性改变的的程度地统计，现在我们也在加大样本量，希望能了解白内障引起的近视性改变的程度，为临床解释白内障近视性改变提供的数据，尤其对门诊老年性白内障患者屈光力的改变提供一定的预测和评估。特别提出的是，虽然电脑验光提示有一定程度的近视，尤其是高度的近视改变，人工晶体的度数选择仍应以按照角膜曲率和眼轴A超的测量结果推算出的晶体度数为准，不能把晶体膨胀引起的近视度数进去，否则会导致置入晶体度数偏大，术后患者出现近视。
白内障手术的实施，摘除了混浊膨胀的晶体，缓解了前房压力，增加了前房深度，开放了部分房角，由此降低了眼压，起到了良好的临床疗效。传统的治疗方式为先治疗青光眼，再考虑白内障手术，或者做青白联合手术，手术难度加大，风险增加，患者承受了很大的精神和压力，给日常生活带来了不便，而且可能由于患者的依从性差不能定期复查眼压和就诊，从而丧失了治疗的良机。张秀兰等［6］比较了三种手术方式治疗青光眼合并白内障的疗效，肯定了单纯白内障超乳手术治疗青光眼的效果。而近几年随着白内障手术方式的改进，手术器械的发展，人工晶体的日渐完善，白内障手术的治疗效果已经达到了令人满意的程度，因此治疗膨胀期白内障继发青光眼，白内障手术不失为一种很好的选择。
【】
［1］ Shingleton B J, Gamell S, O′donogghue M W, et al. Long?term changes in intraocular pressure after clear corneal phacoemulsification normal patients versus glaucoma suspectand glaucoma patients［J］. J Cataract Surg, 1999, 25:885?890.
［2］ VanHerick W, Shaffer R N, Schwartz A. Estimation of the width of the angle of anterior chambers: Incidence and significance of narrow angle［J］. Am J Ophthalmol, 1969, 68:626?629.
［3］ Markowitz S N, Morin J D. The ratio of lens thickness to axial length for biometric standardization in angle?closure glaucoma［J］. Am J Ophthalmol, 1985, 99:400?402.
［4］ Saxena S, Agrawal P K, Pratap V B, et al. The predictive value of the relative lens position in primary angle?closure glaucoma［J］. Am J Ophthalmol, 1993, 25:453?456.
［5］ 许孝义，李镜海.超声乳化吸除治疗慢性闭角型青光眼合并白内障的临床观察［J］. 实用眼科杂志，2003；21（12）：926?928.
［6］ 张秀兰，葛坚，蔡小于，等.三种手术方式治疗原发性闭角型青光眼初步疗效比较研究［J］. 中国实用眼科杂志，2006，24（7）：695?699.
