老年重症肺炎合并低钠血症31例临床分析

【关键词】  肺炎 低钠血症 老年人

　　老年重症肺炎患者因感染、缺氧、器官功能减退等多种原因常出现低钠血症，但由于缺乏特异性临床表现，易被严重的原发病所掩盖，且不易与代谢性脑病等鉴别，故早发现、早极为关键。现对 2002-2007年收治的 31例重症肺炎并发低钠血症患者病情进行分析，报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  病例资料 

　　31例病例中，男 29例，女2例，年龄79～92岁，平均  84.7岁。所有患者均合并有基础疾病，合并慢性阻塞性肺疾病 22例、特发性血小板减少性紫癜1例、脑梗死或脑出血后遗症8例，以上病例中合并有冠心病、高血压病、糖尿病3种疾病者7例，2种疾病者12例，1种疾病者18例。

　　1.2  诊断标准 

　　重症肺炎患者符合 2006年中华医学会呼吸病学分会关于重症肺炎的诊断标准[1，2]，低钠血症标准为血清钠<135 mmol/L 。

　　1.3  临床表现 

　　本组患者除具有重症肺炎的典型症状外，均伴有低钠血症的临床表现，血清钠均低于130 mmol/L，其中恶心、呕吐、纳差11例，精神萎靡、烦躁及头昏、头痛16例，表情淡漠、反应迟钝和嗜睡 4例，出现呼吸衰竭者 20例。

　　1.4  实验室检查 

　　31例患者中，血清钠120 ～ 130 mmol/L 13例，110～120 mmol/L 15例，低于110 mmol/L 3例。血气分析为：Ⅰ型呼吸衰竭9例，Ⅱ型呼吸衰竭11例，混合性酸中毒9例，代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒6例。

　　1.5  治疗方案 

　　采用综合治疗措施，积极控制感染，消除诱发因素，治疗基础疾病，同时给予口服氯化钠胶囊（食用氯化钠，每粒约0.5 g）或静滴 3%高渗氯化钠盐水。静脉补充氯化钠公式：钠需要量（mmol/L）=（目标血清Na+浓度-实际血清Na+浓度）×体重（kg）×0.6[3]。当天补充值为理论值的1/2量再加生理需要量4～6 g，其余可在第2天以后视电解质情况补给。高渗液补充不能过快，避免血钠升高过快，诱发或加重心衰。

　　1.6  结果 

　　31例患者，并发呼吸衰竭20例，严重酸中毒15例；经治疗，25例病情好转，死亡6例，死亡率19.3%，均死于感染加重多器官功能衰竭，患者出现严重低钠血症。

　　2  讨论
        
　　老年重症肺炎患者往往并存多种基础疾病，在感染等因素作用下，基础疾病加重，往往掩盖低钠血症表现。低钠血症是老年病房中较常见的电解质紊乱疾病，严重的低钠血症往往是预后恶劣的指标[4,5]。本组31例老年重症肺炎患者均有低钠血症，考虑有以下原因。(1)病重时，进食少，钠摄入不足，此时若合并有胃肠功能紊乱导致呕吐可进一步钠摄入不足；(2)缺氧、二氧化碳潴留和严重肺部感染可发生抗利尿激素（ADH）分泌异常综合征，血浆ADH浓度增高使远端肾小管及集合管重吸收水分增加，导致水钠潴留，引起稀释性低钠血症[6]；(3)老年重症肺炎患者多同时存在慢性阻塞性肺疾病，合并有高碳酸血症、CO2潴留导致肾脏血流量减少同时抗利尿激素、心钠素、血管紧张素Ⅱ等多种激素参与，导致水肿和稀释性低钠血症[7]； (4)合并有心力衰竭时，心排出量减少，位于大的肺静脉、左心房、颈动脉窦及主动脉弓的感受器兴奋，使ADH分泌增多，造成水钠潴留，加重稀释性低钠血症；同时，在心功能不全时，利尿剂的使用，使肾小管对钠的重吸收量减少，体内钠量不足。
   
　　低钠血症的临床表现主要取决于血钠下降的速度、程度及维持时间。本组病例血清钠在110～130 mmol/L时，仅有恶心、呕吐、反应欠佳、嗜睡，临床表现不明显，易被重症肺炎的一系列表现所掩盖；当血清钠＜110 mmol/L时，出现神志淡漠、恍惚、嗜睡等精神症状，易误诊为脑梗死或肺性脑病。对于老年低钠血症患者，血清钠在125～130 mmol/L时，在原发病的同时，嘱进食含盐丰富的食物如盐菜、咸蛋等，一般均可纠正；血清钠在115～125 mmol/L的低钠血症患者，给予口服食盐胶囊，每日约 3～6 g，疗程3～5 d，隔日复查电解质，疗效满意；对于血清钠＜115 mmol/L的重症肺炎患者，往往伴有严重酸碱平衡紊乱及多器官功能不全（呼吸衰竭或心力衰竭等），在按前述静脉补液公式进行补钠的同时治疗原发病，加强抗感染及营养支持，积极控制酸碱失衡，纠正低氧血症及CO2潴留，维持多器官功能，如出现低钠性脑水肿，加用 20%甘露醇快速静滴，疗效好。

　　老年重症肺炎合并低钠血症31例临床分析老年重症肺炎易并发低钠血症，临床上往往纠正低钠血症与抢救多器官功能治疗相矛盾，最终病情加重，死亡率高。故临床上对于老年重症肺炎患者应严密监测电解质变化，早发现、早诊断、早治疗。3 

【】
  　　[1]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2006(29): 651-655.

　　[2]中华医学会呼吸病学分会.获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，1999(22)：201-203.

　　[3]王吉耀.内[M].北京：人民卫生出版社，2002:647.

　　[4]Takaganagi N. Matsu shima H. Legioneua pneumonia:report of 25 community?acquired cases[M].Nihon kokynk: Gakkai Zasshi, 2002(11):875.

　　[5]陈灏珠.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社, 2001:911.

　　[6]Kohler RB.Severe pneumonia:when and why to hospitalize[J].Postgrad Med, 1999(4):117-124.

　　[7]Yeates KE,Singer M,Morton AR.salt and water:asimple,arroach to hyponatremia[J].,2004(3):365-369.