腹壁切口子宫内膜异位症17例临床分析

              作者：周惠珍 郝丽萍 霍乃芬 梁凤萍

【关键词】  剖宫产术后

     摘 要  目的:探讨剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的发病机制、临床诊治及预防措施。方法:对我院从1994年1月～2005年1月在我院就诊的继发于剖宫产术后的经病理确诊为腹壁子宫内膜异位症的17例患者的临床资料进行回顾性分析。结果:所有患者均行局部病灶切除，术后用药3个月～6个月。14例随访一年未见复发。结论:严格掌握剖宫产指征，减少不必要的剖宫产术，提高剖宫产的手术质量及良好的预后，是预防子宫内膜种植的关键。

    关键词  剖宫产术后;腹壁切口子宫内膜异位症;临床分析

     近年来，受部分社会因素的影响，剖宫产率逐年增加，随之术后并发症的发生也日趋增加。剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症（abdomin alinci-sion endometriosis，AIEM）即是剖宫产术后远期并发症之一。大多数发生于术后1个月至数年。周期性的腹部切口肿块增大和经期疼痛常给患者带来一定的痛苦，个别的还需要切除病灶，影响了患者的生活质量。这是由于妊娠各期的蜕膜均有种植能力，可发生于会阴和腹部的手术切口。

    1 资料与方法

　　 1.1 一般资料

    从1994年1月～2005年1月我院剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症患者17例年龄28岁～ 36岁，平均年龄32岁。腹壁纵切口7例（其中3例有2次剖宫产史），横切口10例，急诊剖宫产9例，择期剖宫产8例，发病时间为术后5个月～9年，但大多数在术后6个月～2年。

　　1.2 临床表现

    1.2.1  症状:腹壁切口处出现周期性疼痛的肿块，经前或/及经期肿块增大，胀痛明显，可呈渐进性加重。经毕后肿块缩小，疼痛可逐渐减轻缓解，经毕后3d～7d局部疼痛消失，有典型的周期性。

    1.2.2  体征:切口包块多位于皮下，固定，呈圆形或椭圆形，周边可不规则，边界欠清，质地韧或呈实性，活动差，术前检查测量病灶最大经线1cm～6.5cm，有不同程度的触痛，尤以经期明显，病灶表浅者，经期局部病灶皮肤呈紫蓝色。

    2 结果

    2.1 辅助检查 本组17例均行腹部彩色B超检查，提示腹壁内低回声肿块，边缘不规则，无完整包膜，包膜内缺少血流频谱，其血清CA-125检测不同程度的升高。11例作腹壁肿块穿刺作细胞学检查涂片中见不同分化程度的腺上皮和成簇的菱形间质细胞。结合临床表现和辅助检查所有患者术前均诊断为腹壁切口子宫内膜异位症。

    2.2 发病时间、受助范围及方法

    17例均采用连续硬膜外麻醉，切除范围，切缘距肿块2cm～3cm处。术中发现病灶向下侵及腹直肌13例，1例累及腹膜但未侵入腹腔者，切除部分腹膜，此14例由剖宫产术后至出现腹壁切口部位子宫内膜异位症的时间平均为37个月。部分患者因创面大且腹壁肥厚行切口减张缝合术，术后切口甲级愈合。

    2.3 病理检查结果

    术后病理检查显示:在增生的纤维组织中可见子宫内膜腺体和间质、红细胞和炎细胞。

　　 2.4 术后用药

    11例术后继续服用米非司酮，从月经周期第5d开始服用，12.5mg/次，1次/d，口服，连服22d，连用3个月～6个月经周期;6例行达菲林3.75/次，肌肉注射，1次/月，连用3个月～6个月。14例随访1年未见复发。

    3 讨论

    3.1 腹壁切口子宫内膜异位症的发病率

    子宫内膜异位症是育龄妇女的常见病。报道剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的发生率为0.03%～0.47% ［1］ ，近年来发病率升高 ［2］ 。

　　 3.2 发病机制及原因

    剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症的发病机制包括子宫内膜种植学说（经血倒流及医源性种植）、体腔上皮化生学说、免疫学说及血液淋巴播散学说等 ［3］ ，剖宫产术后继发腹壁切口子宫内膜异位症无疑是术时子宫内膜被带到切口直接种植所致，属于医源性种植。有研究证明，不同时期的子宫内膜的 种植能力不同。其次序为月经前期>间歇期>分泌期>经后期>早期妊娠>晚期妊娠 ［4］ 。

    3.3 剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症的诊治

    对于剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症，只要详细询问病史，抓住切口疼痛及切口下结节有明显的周期性表现，与月经关系密切这一特点，即可做出正确诊断。如遇到诊断困难时可在肿块处穿刺行组织学检查。造成本病误诊的原因主要是医生缺乏对本病的认识，追问病史不详或没有进行认真的检查。并应注意与切口部位感染、异物或转移性瘤结节等疾病的鉴别。

    对于切口部位子宫内膜异位症的，一旦确诊，应及早行局部病灶切除 ［5］ ，这是由于子宫内膜异位症具有类似恶性肿瘤的种植能力，加之反复的周期性出血致局部纤维组织增生，因此病程越长，病变侵及范围越广、越深，甚至侵及腹膜，故应及早确诊，及时手术。因病变常与腹直肌筋膜、肌层甚至腹膜有紧密和广泛粘连，手术常需要切除部分筋膜或腹膜，应切除病灶周边至少5mm的正常组织，以期切缘干净，防止复发。药物治疗有假绝经疗法和假孕疗法。一般要求用药至少6个月，对盆腔外的子宫内膜异位症，假绝经疗法在改善和继续使用率上均比假孕疗法好。与其他部位相比，腹壁切口子宫内膜异位症的治疗效果较好，是可以治愈的妇科疾病。

    文献

    ［1］ 方善德主编.外妇科再次手术学.第2版.郑州:河南出版社，1994，300.

    ［2］ 冷金花，郎景和，杨佳欣.子宫内膜异位症的诊治进展.中华 妇产科杂志，2000，35:53.

    ［3］ 李亚里.特殊部位子宫内膜异位症的发生及处理.实用 妇科和产科杂志，2002，18:145.

    ［4］ 陈韵仙节译.剖宫产疤痕子宫内膜异位症.国外医学・妇产科分册，1990，17:97～98.

    ［5］ 苏应宽，刘新民主编.妇产科手术学.第2版.北京:人民卫生出版社，1998.51.