试述慢性肾小球肾炎的证治规律
作者：李建省，戴恩来，孙红旭
摘 要：对慢性肾小球肾炎的证治进行了探讨,提出应注重中医宏观辨证和西医微观辨证结合;以本为主，标本结合;中西药有机地结合;重视活血化瘀法的运用；注重清热解毒，化解湿热。
关键词：慢性肾小球肾炎;微观辨证;标本结合;活血化瘀;清解湿热
慢性肾小球肾炎(慢性肾炎)是由多种原因、多种病理类型组成的原发于肾小球的一组疾病。其病程冗长,病情迁延,治疗困难,预后较差。笔者就慢性肾小球肾炎的证治规律探讨于此。
1 中医宏观辨证与西医微观辨证结合
对于慢性肾小球肾炎的治疗，可在中医整体观念的指导下，通过望、闻、问、切四诊获得的资料进行分析、判断、推理，对疾病的病因、病性、病位作出判断，从而确立某种证，即中医的宏观辨证。如血瘀证，宏观辨证多从以下几点进行辨证:(1)面色灰暗或黧黑。(2)腰部刺痛或固定痛或肢体麻木、肌肤甲错。(3)舌暗或有瘀斑、瘀点。(4)脉象沉细涩。但是肾小球疾病在某些阶段，仅凭宏观辨证，常常证据不足，甚至无证可辨。如慢性肾炎病情缓解阶段，有些患者往往自觉无任何不适，仅表现为尿检异常，如轻度蛋白或镜下血尿。其宏观症状改善，甚至消失,并不表示疾病真正好转或痊愈，医者常因临床宏观无症可察、可辨，而给进一步治疗带来困难，这就需要微观辨证。微观辨证就是应用科技对传统中医辨证分型进行客观化、定量化、标准化研究。通过微观辨证,提高了中医药诊疗的准确性。运用微观辨证，还可以发现疾病的早期病变和潜隐病变。慢性肾炎从宏观上很难找出血瘀证的指征，若结合微观辨证，就可以发现患者的血液流变学检测呈高血黏状态。依据微观指标辨证，可为治疗提供有效的帮助。微观辨证是宏观辨证的补充和，增加了肾脏疾病中医辨证的客观性和准确性。进行微观辨证，必须将微观指标赋予中医理论的内涵，方能达到审证求因。如蛋白属中焦脾土，受肾之封藏，肾病所见之蛋白尿属精关不固所致精气外泄的病理状态。因此，临床医师要努力做到宏观辨证与微观辨证的有机结合，准确地把握疾病的发展、转归及预后。
2 分型与治疗均“以本为主，标本结合”
慢性肾炎的病机关键是本虚标实。机体在脏腑功能虚损、失调的内在基础上，复受风邪湿毒入侵而诱发。“本”是指机体脏腑功能的虚损，“标”则是指六淫之邪及所产生的病理产物。虚实相兼，相互影响，是病情迁延、病变难愈的症结。本虚包括气虚、血虚、阴虚、阳虚。按证型分为肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚和气阴两虚。标实主要包括风邪、水湿、湿浊、湿热、血瘀，其中以湿热和血瘀影响最大[1]。在慢性肾炎病程中病理特点往往是虚实夹杂，治疗往往无可适从，易犯虚虚实实之戒。临床分型可标本结合，即本虚兼标实。如肝肾阴虚兼湿热，脾肾阳虚兼水湿等。这样不仅体现了“治病必求于本”的原则，还有利于指导临床治疗。
3 中西药有机的结合
中西药结合主要是为了“减毒增效”和“菌毒并治”。中西药物的运用,并不是简单地将二者叠加使用,亦非不论何病一概“中药为主,西药为辅”，而是在“优势互补”原则的基础上,实现中西药物的有机结合,这样才能真正体现中西医结合的实质内涵。因此,探讨中西药物有机结合的种种模式,对开拓临床用药思路,提高临床疗效有所裨益[2]。在慢性肾炎的上单纯使用西药抑或中药，效果都不甚理想，从临床报道及实践来看，中西医结合有较大的优势。因此，应挖掘和发挥二者结合的优势和潜力。比如针对水肿、肾性高血压、呼吸道或泌尿道的感染，医学可在中医辨证论治的基础上给予利尿、降压、抗感染等对症治疗。再如针对慢性肾炎的高凝状态和血栓形成的病理，现代医学常予以潘生丁、肝素等抗凝药,而中医辨证为血瘀证，采用活血化瘀法，在辨证治疗的基础上加用丹参、莪术、水蛭、川芎、赤芍、红花、益母草等活血化瘀药。针对感染，西医给予抗感染治疗，中医则认为是湿热为患，采用清利湿热的治疗大法。
4 重视活血化瘀法的运用
慢性肾炎从病理角度分析，主要为肾小球基底膜增厚,系膜细胞及内皮细胞增生,免疫复合物、纤维蛋白原及纤维蛋白的沉积,补体的参与，炎性细胞的浸润等[3]。这些会导致肾小球毛细血管的狭窄及阻塞、肾脏血流的缓慢和减少、肾功能低下,与中医瘀血导致肾功能失调而引起疾病相吻合。瘀血表现为面色灰暗或黧黑，腰部刺痛或肢体麻木、肌肤甲错，舌暗或有瘀斑、瘀点，舌下静脉曲张，脉象沉细涩。其成因大致可归纳为:一是因虚致瘀，慢性肾小球肾炎病情迁延病程冗长，由气、血、阴、阳的不足导致血瘀；二是因实致瘀，水湿、湿热之邪阻碍气机，气滞则血无以为帅，血滞为瘀;三是久病入络致瘀，慢性肾炎病程冗长，日久不愈，出现《医林改错》所言“久病入络为血瘀”的病理状态。瘀血内阻是慢性肾炎贯穿病程始终的病机,在慢性肾炎的发生、与预后上有着不可忽视的作用。瘀血是慢性肾炎的病理产物，又是新的致病因素。“瘀血不祛，肾气难复”。慢性肾炎无论有无血瘀的临床表现，均存在有不同程度的血液高凝状态，与中医“久病入络”、“久病必瘀”之理相吻合，治当宜“去苑陈”，选用紫草、茜草、紫珠草、牡丹皮、赤芍、红花、三七、莪术、益母草、丹参、水蛭、川芎等。现代研究证明活血化瘀药能够调整机体的免疫功能紊乱,能改善毛细血管的通透性, 增加血流・实验研究・
