高血压心脏损害的辨证论治
关键词: 高血压;心脏损害;辨证论治
高血压是临床常见的心血管疾病之一，大量资料表明，我国高血压患病率在逐年增加，估计我国目前有高血压患者1亿多 〔1〕 。高血压常造成心、脑、肾等靶器官的损害，本文主要探讨高血压所造成的心脏损害（包括左室肥厚、动脉粥样硬化、冠心病等）。研究表明，积极降压是预防或延缓心脏损害的最重要手段。具有悠久的中医药，在调节脏腑功能，平衡阴阳气血方面，具有独特的优势，可以用于干预高血压的心脏损害。
1 中医对高血压的认识
阴阳平衡时（即生理状况下），气血在脏腑功能的主导下，周流不息，使全身器官组织得到气血的濡养，发挥正常的生理功能和维持正常的生命体征（包括正常的血压水平），即“阴阳平衡，气血冲和” 的生理表现。高血压属中医学“眩晕、头痛”的范畴，阴阳失调，气血紊乱，是高血压最重要的病理基础 〔2〕 。《灵枢・海论》有“髓海不足，则脑转耳鸣”的记载，认为眩晕与肝肾关系最为密切，其病位在肝，根源在肾。高血压的病机特点在于气机上逆，血随气逆，此病理特征可称为“血郁于上”，即“血郁证”，若持续或骤然恶化，有可能演变“气上不下”而导致“气血逆乱”的临床疾病，如急性心肌梗塞、中风等“暴厥”之证，此乃符合中医“郁久化风”、“风阳暴张”的认识。“血郁证”的另一个病理变化，是“久郁致瘀”，日久则“久病入络”，同时“久病必虚”，气虚则血瘀，瘀阻心经络脉;阴阳失调，可致脂质代谢紊乱，水谷精微运化传导失常，痰浊内生，瘀阻脉道，痰瘀互结，临床即可出现左室肥厚、动脉粥样硬化、冠心病等病理改变，因此高血压的心脏损害离不开“痰”、“瘀”，这就意味着活血化瘀应成为高血压心脏损害二级预防的主要中医治法之一。临床上“血郁证”与“血瘀证”很难明确区分，可以结合的医学手段，如心电图、心脏彩超、ECT、PET等。尚未有明显的心脏器质性病变，可以看作“血郁证”阶段，是中医药干预的理想之期;当出现心脏器质性病变后，则大多属“血瘀证”阶段，难度相对较大。
2 高血压心脏损害的辨证要点
高血压心脏损害最终可导致高血压性心脏病、冠心病、缺血性心肌病、慢性心功能不全，甚至猝死等。心脏损害的初期及心衰缓解期，仅在劳累时心慌、气短、活动能力下降，是属虚证，为气阴两虚或心肾两虚。病情加重时出现阵发性呼吸急迫，喘促、心慌、咳嗽或痰鸣、痰稀薄，或呈粉红色泡沫痰，不能平卧，舌质暗或紫，脉沉细数，此时除本虚已极外，尚有水气凌心、水邪阻肺及瘀血内阻等证候，此乃邪实为患。本病原属正虚之证，治疗应遵循“虚则补之”的原则，但也应根据具体情况，本着“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则，当出现喘促、呼吸困难、咳嗽痰鸣时，水邪凌心射肺，血脉不周，宗气不能外达，唇甲紫绀，四肢逆冷，此为邪实所致，病情危急，此时应扶正祛邪，或以祛邪为先，权衡利弊，决断处理。
3 中医药干预高血压心脏损害的手段
高血压的心脏损害是随高血压漫长的病理过程而逐步演变的，不同的阶段表现出不同的中医证候特征，但其病理机制是一脉相承的。补益肝肾，平肝潜阳，行血熄风是高血压的基本原则，从“血郁证”至“血瘀证”，进而至痰瘀互结阶段，因此病发之始便涉及血分，所以血瘀的防治应贯穿始终。本着早期“血郁生风”的证候特点，行血熄风应成为此阶段的主要治则，血行则风自灭，同时又可延缓或减轻血瘀的形成和程度。当出现心脏损害时，可根据临床不同情况及个体化的原则，在调整阴阳气血的基础上，重视益气活血、活血化痰、理气活血、温阳活血、清热化痰、育阴活血、行气化痰等不同，从而也就决定了不同的分证论治。如以擅长气阴双补的生脉散;心肾双补、温阳利水的真武汤、苓桂术甘汤;益气活血、泻肺利水的葶苈大枣泻肺汤;温补心脾、活血利水的实脾饮;温阳固脱的生脉散、四逆汤;平肝潜阳的天麻钩藤饮;活血化瘀的血府逐瘀汤、丹参饮等均成为主要的辨证施治的方药。随着中药新剂型的改良，一些快速、有效且相对安全的中成药的片剂或针剂也已广泛应用于临床，如松龄血脉康、维奥欣、葛根素、心宝丸、参附注射液、灯盏细辛注射液等均通过不同的作用机制，干预高血压的心脏损害。经过长期的临床实践证明，常用的活血化瘀药蒲黄、丹参、葛根、赤芍、牡丹皮、川芎、红花等，祛痰化浊药苍术、白术、茯苓、泽泻、决明子等不仅有一定的降压作用，而且具有良好的调脂、抗动脉粥样硬化的功效，这对防止高血压心脏损害肯定是有益的。中医治疗高血压特别注重通便，保持大便通畅，对降压与稳定血压，有显著的治疗作用，尤其对长期便秘的患者，更须保持正常性大便通畅，有助于维持正常的气机升降，维持体内环境的衡定，对于预防中风及心衰，亦十分必要。通便药物中，使用大黄的机会最多，大黄通便作用显著，安全好用，适用于实热证。在高血压急症时，出现一派肝阳上亢、气血上冲的危象时，可用较大剂量的大黄粉6～9g，开水冲服，2～3h后可再用1次，药后4～6h即可泻下大量稀便，而在大便通畅之后，血压多会缓缓下降，而同时也要服用对症的中药汤剂，才能确保疗效。决明子是一味非常实用的中药，常有人拿来代茶饮，其作用既能平肝降脂，又能润肠，是治疗高血压的一味非常实用的中药。
4 展望
众所周知，中药有一定的降压疗效，我们可以发挥中西医结合的优势，在服用西药，使血压达标的同时，积极配合中药，不仅可以改善高血压临床证候，而且可以通过复杂机理，多靶点地控制或延缓高血压的心脏损害。可在基础研究上，从基因分子生物水平来揭示中药的作用机制;在临床上开展大规模、多中心、前瞻性的研究，使中医药干预高血压心脏损害得到循证医学的依据。通常人们的思维惯性认为，中药无毒副作用，可长期应用，这是先入为主、不符合的思维模式，应深入临床药理的毒性研究，只有有效且安全的中药，才能造福于民。
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〔1〕九五科技攻关课题协作组.我国中年人群心血管病主要危险因素流行现状及从80年代初至90年代末的变化趋势［J］.中华心血管病杂志，2001，29（1）:74-80.
〔2〕苏诚炼，沈绍功.中医心病学［M］.北京:北京科学技术出版社，1997.277.
