蝶骨嵴脑膜瘤的显微外科治疗

【摘要】  目的 对77例重症肌无力（MG）患者临床特点和效果进行分析。方法 回顾性分析了77例MG患者的发病年龄、临床特点及治疗效果。结果 常见的导致病情加重的诱因为感染，占40.8%；合并胸腺瘤患者有16例，占20.8%，仅用胆碱酯酶抑制剂治疗，总有效率仅为6.7%，而免疫抑制剂等合用可显著提高有效率。结论 不同性别的MG患者发病年龄具有不同的特点；重症肌无力患者常因感染而病情加重，亦常合并胸腺瘤；单用胆碱酯酶抑制剂疗效差，应配合免疫抑制剂治疗。

【关键词】  重症肌无力 性别年龄特征 疗效

   重症肌无力（MG）是一个抗体介导的多种免疫分子参与的自身免疫性疾病。它是一个主要由乙酰胆碱受体抗体（anti-acetylchoinerecept antibodies,Ach-RAb）介导、多种免疫分子参与的、发生于神经肌肉接头处的自身免疫性疾病［1］。临床表现以骨骼肌的易疲劳性和肌无力的波动性为主要特征。常累及眼外肌以及其他颅神经支配的肌肉，包括咀嚼肌、面肌、咽喉肌，呼吸肌和肢体肌肉亦可累及。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  回顾性收集了自1990年1月～2005年12月确诊的MG患者共77例，男37例，女40例。MG的诊断依据：病变主要侵犯骨骼肌，致局部肌肉无力，活动后加重，休息后减轻，且有晨轻暮重特点，服用抗胆碱酯酶药物有效而确诊。有6例疑似病例，均做了新斯的明试验和疲劳试验后确诊。

    1.2  方法  （1）调查患者情况：性别、发病年龄、起病诱因及。（2）根据改良的Ossermann分型对77例患者进行分型，Ⅰ型15例，ⅡA23例，ⅡB19例，Ⅲ型12例，Ⅳ型8例。

    1.3   疗效判定标准  临床痊愈：临床症状和体征消失，停用一切药物，3年以上无复发。临床近期痊愈：临床症状和体征消失，停用一切药物或药量减少3/4以上，历时1个月以上无复发。显效：临床症状和体征有明显好转，治疗药物减少1/2以上，历时1个月以上无复发。好转：临床症状和体征有好转，治疗药物用量减少1/4以上，历时1个月以上无复发。无效：临床症状和体征无好转，甚至恶化。

    1.4   统计学方法  全部数据统计采用SPSS11.5软件包进行分析。

    2  结果

    2.1  发病的年龄、性别特点  整体看男女比例大致相当。但具体各年龄阶段发病情况不同，如图1、图2所示。

    37例男性患者的发病年龄12～77岁，主要发病年龄年龄段在50岁以上，标准差1.6699，而50岁以上的患者相对较50岁以下的患者稍多，曲线相对平缓。40例女性患者中，年龄10～77岁，主要发病年龄年龄段在30～40岁，标准差为0.85335，如图2所示。

　　2.2  起病诱因及常见的导致病情加重的诱因  感染，包括上呼吸道感染、肺部感染、支气管哮喘等占40.8%；劳累占29.3%；情绪变化如悲伤、自信遭受打击占13.4%；其他如着凉、用凉水洗脸、吹空调等占6.3%；无明显诱因占10.2%。大多呈缓慢起病，从起病至疾病发展到最严重经历1～270天，平均49天。

    2.3  临床分型特点  77例患者中，Ⅰ型15例（20%），ⅡA型23例（30%），ⅡB型19例（25%），Ⅲ型12例（15%），Ⅳ型8例（10%）。

    2.4  合并病  合并胸腺瘤等其他自身免疫性疾病的患者有16例，占20.8%；类风湿性关节炎3例；多发性肌炎1例；肾小球炎1例；支气管哮喘1例；结节性甲状腺炎1例；既往经常荨麻疹3例。

    2.5  治疗措施及疗效  进行治疗并疗效评价的病例共56例，其中（1）仅用胆碱酯酶抑制剂（如溴吡啶斯的明）治疗的患者共15例，好转1例（6.7%），无效或稍稍缓解但停药/减药即复发13例（86.7%）；恶化1例（6.7%）；总有效率仅为6.7%。（2）胆碱酯酶抑制剂与类固醇激素和其他免疫抑制剂合用（如强的松、硫唑嘌呤）的患者12例，显效7例； 好转5例。（3）血浆置换结合胆碱酯酶抑制剂、类固醇激素2例均显效。（4）胆碱酯酶抑制剂与静脉丙种球蛋白合用5例，4例显效，1例无效；而再加用皮质类固醇激素的3例患者有2例为显效，1例好转。（5）胸腺切除的患者（病理包括胸腺瘤13例，胸腺增生6例，胸腺正常1例，胸腺萎缩1例）结合胆碱酯酶抑制剂及激素治疗的21例，显效12例（57.1% ）,好转9例（42.9%）。

    注：配合激素治疗的剂量和疗程：44例均采用甲基泼尼松龙1g/d，连用3天;0.5g/d，连用3天；0.25g/d，连用3天；0.125g/d，连用3天；再改为口服泼尼松80mg/d，1周；减至60mg/d ,1周；40mg/d，1周；随后每周减10mg/d，减至20mg/d或10mg/d时，根据病情隔日服用，6～8周为1个疗程。

    3  讨论

    3.1  MG的发病年龄特征  37例男性患者中，发病年龄在50岁以前是个陡峭上升曲线，而50岁以上的患者相对较50岁以下的患者稍多，曲线相对平缓，发言不由衷高峰出现于50岁以上，但40例女性患者中，发病年龄在30～40岁的较多，相对男性较年轻，与男性患者不同的是50岁以上的患者较少。这反映出不同性别的MG患者发病年龄具有不同的特点。报道，MG多发生于30岁，在15岁之前和70岁以后较少［2］。大约60%的患者发病于20～40岁之间［3］。女性MG的发病高峰在十几岁到三十多岁，而男性则在50～70岁之间［4］。这与我们的结果相似。

    3.2  临床特点  结果显示，导致病情加重的诱因为感染，占40.8%。MG患者中合并胸腺瘤的较多，有16例，占20.8%。国外报道，MG的发病可能与病毒感染、某些自身免疫性疾病有关，推测通过分子模拟机制［5］，病毒的某些结构使机体产生自身抗体或者由于某些自身免疫性疾病引起免疫调节紊乱，从而产生肌无力现象［6］。措施及疗效研究显示，仅用胆碱酯酶抑制剂的患者总有效率仅为6.7%。而与免疫抑制剂（包括类固醇激素）血浆交换和免疫球蛋白相结合治疗，可显著提高有效率［7］。MG治疗方法较多，如胆碱酯酶抑制剂，免疫抑制剂，胸腺切除，放射治疗，血浆置换应用，免疫球蛋白等［8］。胆碱酯酶抑制剂治疗，最初用溴吡啶的斯的明，常常在轻度症状的MG患者很快起效，可能是由于这些患者仍然有较多数量的AchR存在。常常出现这样的情形，就是在治疗的最初症状显著改善，但是经过数月后，如果想达到同样的效果往往需要增加剂量。最终导致即时使用极量疗效仍不满意。在治疗的开始，由于显著改善症状，患者往往表现对药物很依赖。但是如果最初没有明显效果（使用大剂量）或者配合其他治疗方法，还是主张停服胆碱酯酶抑制剂。因为这种药物对神经肌肉接头的自身免疫攻击毫无帮助。而且非常重要的是，这类药物的应用有可能掩盖疾病的潜在进展甚至导致病情加重。目前认为，MG患者不宜长期单独应用胆碱酯酶抑制剂，单用胆碱酯酶抑制剂疗效差，应配合免疫抑制剂治疗，检查发现胸腺异常者需行手术切除胸腺［9］。MG治疗方法，特别是激素和免疫抑制剂、血浆交换疗法、免疫球蛋白的相互配合应用，可显著限制病情的进展及恶化。

【文献】
  1 高枫，梁芙茹，赫洪军，等.重症肌无力患者血清抗Titin抗体检测的临床意义.神经免疫学和神经病学杂志，2006，13（1）：15.

2 矫毓娟，许贤豪，张华，等.重症肌无力患者甲状腺功能和甲状腺抗体情况的111.3.1 临床分析.中国神经免疫学和神经病学杂志，2004，11（2）：63.

3 Aarli JA. Late-onset myasthenia gravis. A changihg scene.Arxhives of Neurology,1999,56:25.

4 Richman Dp,A uB MA.Tresatment of autoimmune Myasthcniagravis.Neurology,2003,61 i1652.

5 Lindstrom jM.Acetylcholine receptors and myasthenia.Myscle Nerve,2004,23:453.

6 蒋建明，管阳太.重症肌无力的研究历程与现状.中国神经杂志，2002，18（1）：473.

7 Lazarus AH,Crow AR. Mechanism of action of IVIG andanti-D inITPp.Transfus Apheresis Sci,2005,28:249.

8 解春燕，李承晏.重症肌无力治疗新进展.临床内科杂志，2005，22（6）：374.

9 董艳玲，王铁建，李瑶宣.重症肌无力80例临床分析.腑与神经证杂志，2004，12（4）：303.