妇科手术后并发下肢深静脉血栓２１例临床分析

　摘 要目的：探讨妇科手术后并发下肢深静脉血栓（LEDVT）发病诱因，诊断、中的注意事项,以及预防。方法：回顾性分析２１例妇科术后LEDVT患者的临床特点、诊断、治疗的方法。结果：妇科术后发生LEDVT的高危因素有恶性肿瘤、高龄、肥胖、术前使用激素、输血、合并内科疾病等。21例患者进行低分子肝素抗凝为主的综合性治疗均好转出院 。主要结论：LEDVT是妇科手术后严重的并发症，应引起重视。对有LEDVT的高危因素的妇科手术患者，手术前后需要加强防治。
　　关键词妇科手术；下肢深静脉血栓；抗凝
　　
　　下肢深静脉血栓（LEDVT）是妇科手术后严重的并发症之一，可能引起下肢功能障碍、肺栓塞等，影响患者的生活质量、威胁其生命。故在妇科临床治疗工作中提高对该并发症的认识，高度警惕其危害性，加强预防及治疗很重要。本文针对我院妇科21例妇科手术后并发下肢深静脉血栓形成病例进行分析，探讨其病因，诊断、治疗中的注意事项,以及预防方法，以期增加对该病的认识及了解,提高诊治水平,减少近期及远期并发症的发生。
　　
　　1资料与方法
　　
　　1.1临床资料
　　我院2005年1月至2007年12月妇科手术约2000余次,发生术后下肢深静脉血栓21例。妇科恶性肿瘤13例，占61.9%，其中子宫内膜癌5例；宫颈癌5例；卵巢癌3例，行盆腔淋巴结切除术12例,占57.1%。良性疾病8例，其中子宫肌瘤、子宫腺肌症行经腹子宫切除术3例，经阴道子宫切除术2例，经阴道子宫肌瘤剔除术1例。附件手术2例。年龄35--65岁,平均年龄 54.3岁。体重50~79Kg，平均为64.5Kg。手术时间125分钟~400分钟,平均为224分钟。术前术中输血7例，术后输血5例。术后均常规使用止血药安络血10mg肌注，每天一次，共3天。行先期介入化疗1例，术前孕激素治疗2例，有服用避孕药者2例，术前合并高脂血症4例,糖尿病1例,高血压1例，静脉曲张1例。术后使用止痛泵者7例。发病侧别:左侧发病11例，右侧发病7例，双侧发病3例。发病时间:术后2-16天,平均6.3天。
　　1．2临床表现
　　周围型:13例, 中央型:2例，混合型:6例。表现为小腿部的疼痛、压痛以及轻度肿胀17例；全下肢明显肿胀、剧痛4例；浅静脉充盈怒张者2例；伴有不同程度发热者3例，Homans征（作踝关节过度背屈试验可导致腓肠肌剧痛）阳性者16例。
　　1．3诊断
　　本组21例病例均经彩色多普勒超声检查提示患肢有深静脉血栓形成。其中3例行静脉造影其结果与彩色多普勒超声检查一致。有5例行D-二聚体检查结果均为阳性。结合患者临床症状， Homans征阳性可诊断。并发肺栓塞（PE）1例中经胸部增强CT确诊1例。
　　1．4 LEDVT的治疗
　　主要有非手术治疗和手术治疗，本组病例无一例手术。非手术治疗有以下几方面：
　　1．4．1LEDVT病例确诊后均卧床休息10天，抬高患肢30度，局部湿敷，促进血液回流。禁止盆腔检查、按摩和挤压患肢，防止静脉血栓脱落。必要时穿弹力袜或用弹力绷带。
　　1．4．2无抗凝禁忌证的情况下皮下注射低分子肝素60-100IU/Kg,1次/12h， 7-10天一疗程。于超声多普勒提示栓塞血管部分再通,侧枝循环建立后停用低分子肝素。改用华法令5mg口服，每天一次，巩固抗凝治疗。华法令与低分子肝素重叠用药3-5 天。监测国际标准化比率（INR）达2-3 时，停用低分子肝素，单用华法令维持治疗3-6个月。癌症患者抗凝治疗时间延长。
　　1．4．3溶栓治疗：在发病1周内的急性深静脉血栓患者，可予纤维蛋白溶解剂尿激酶或链激酶溶栓治疗。
　　1．4．4可使用活血化淤药物：如静脉滴注低分子右旋糖酐、复方丹参、麦通纳等。
　　1．4．5静脉滤网的应用：术前合并近段高危性LEDVT患者及术前有肺栓塞的LEDVT患者,术前放置静脉网，预防术中、术后PE的发生。
　　1．5治疗时的监测指标
　　观察患者健肢与患肢髌骨中点下10cm及髌骨中点上15cm周径差，患肢皮温、色泽，伤口愈合情况，术后引流量及全身出血倾向；彩超检查血流变化和有无新血栓形成；实验室监测血小板、红细胞亚积、纤维蛋白原、活化部分凝血活酶时间（APTT）和国际标准化比值（INR）。根据 APTT调整药物剂量，使APTT延长至正常值的1.5-2.5倍, INR维持在2.0~3.0，密切观察皮肤黏膜出血征象。
　　1.6统计学方法
　　结果以X±s表示.利用SPSS12.0统计软件进行统计学分析.统计方法采用两样本t检验、方差分析，以P＜0.05为差异有显著性。 　　2结果 　　
　　2．1高危因素
　　本组21例患者中,发病年龄以40岁以上者多见(19/21，90.5%),50-65岁为好发年龄段(13/21,61.9%)。发病年龄呈高龄化趋势。体重指数BMI＞25Kg/m2有13例,占61.9%。术前使用激素4例，占19%。术中、术后输血12例，占57.1%。
　　2．2 2000例患者中，普通妇科手术1720例，发生LEDVT8例，发生率0.47%，妇科恶性肿瘤280例，发生LEDVT13例，发生率4.64%。妇科恶性肿瘤术后较普通妇科手术发生LEDVT明显增高，两者差别有统计学意义。（X2=36.53，P＜0.001)
　　2.3实验室指标变化
　　（1）血小板、红细胞压积及凝血功能检查术前与术后比较：红细胞压积、纤维蛋白原水平明显升高，而血小板计数、APTT、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）无明显变化。见表1
　　（2）患者术前纤维蛋白原含量有明显升高趋势,且恶性肿瘤分期与血清纤维蛋白原有一定的关系，恶性肿瘤分期越晚,血清纤维蛋白原含量越高。见表2。但由于样本数量较小，未能做统计学分析。
　　
　　2.4 效果
　　本组21例患者经治疗后，无1例死亡。患者下肢水肿、疼痛及皮温升高症状均于3-7天内明显减轻,经复查彩超多普勒提示均有侧枝循环建立,部分栓塞血管复通,治疗2周~3周左右好转出院,继续巩固抗凝治疗 。21例病例中1例发生肺栓塞，为子宫内膜癌IIb期患者,行广泛性子宫+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术,术后出现胸闷、呼吸困难、血氧饱和度下降为60%--70%,考虑肺部感染,经抗感染、吸氧等治疗，但治疗效果不明显，术后5天出现左下肢肿胀, 彩色多普勒超声提示左下肢亚急性混合性血栓,经复习术后胸部CT片,进一步作胸部增强CT明确诊断为左下肢深静脉血栓并发肺栓塞,经抗凝治疗3周后好转出院。
　　
　　3讨论
　　
　　3．1LEDVT的发病率目前，有关国内妇科手术后LEDVT发生率的统计资料报道较少，国内有报道LEDVT的发生率为0.13~6.78%[1] ，国外报道妇科手术后LEDVT的的发生率为7~45%[2]。本组研究结果显示妇科手术后LEDVT的发生率为1.05% ，与国内一些研究结果相似，但均低于国外研究的数据。术后深静脉血栓形成的早期症状多为小腿部的疼痛，易被忽略。多数在髂股静脉发生栓塞出现下肢肿胀后，才引起临床注意，此时如果患者已出院，或就诊于外科、他院就难以统计其确切的发病率。此外，国内有关妇科盆腔术后LEDVT的研究多为回顾性分析，研究的多是有症状患者，而有症状患者仅占LEDVT的36%[3]，一部分LEDVT患者症状轻微，仅表现为静脉炎或静脉回流障碍，没有得到及时、有效的诊断，而发生漏诊，未纳入统计。故妇科手术后LEDVT的实际发生率要比临床认为发病不多的印象高，应引起临床医生的重视。