ＩＩ型糖尿病肾脏高滤过状态的超声诊断

　摘 要目的： 探讨糖尿病患者肾脏高滤过状态下的超声改变。方法：对60例新诊断的II型糖尿病患者（T2DM）行放射性核素扫描，肾小球滤过率（GFR），根据GFR的数值将60例患者分为GFR正常组和GFR异常组，同时行彩色多普勒超声检查，测量肾脏大小和各项血流参数，并将所得数据标准化，最后将结果与各项指标匹配的健康对照组对比分析。结果：60例DM患者中有23例出现GFR增高，在GFR增高的患者中以肾脏体积增大（主要表现为肾脏厚度的增加）和肾血流量增加为主要超声表现，血流速度和阻力指数的改变不明显。结论：早期对糖尿病患者行超声检查，测量肾脏体积和肾血流量，可以及时发现肾脏的高滤过状态，预测糖尿病肾脏病变。
　　关键词糖尿病肾病；超声；肾小球滤过率；肾血流量；超滤
　　
　　AbstractObjective： To investigate changesof the Diabetic patients, kidney in the state of hyperfiltration using the Ultrasound Doppler. Methods：60 cases ofnewly diagnosed patients with type II diabetes mellitus(T2DM) were detectedbyradionuclide scans, calculating glomerular filtration rate (GFR). According to GFR values, 60patientswere divided into two groups : normal GFR group and abnormal GFR group.At the same time, all the patients were examinedby Color Doppler ultrasound, measuring the kidney size and blood flow parameters ,standardizing of the datacollected,and finallycomparedwiththe normal control group. Results：23 cases were foundGFR increased in 60 cases of DM patients , and in those patients GFR increased,the mainsonographic changes were kidney volume (mainly for the increase in the thickness of the kidney) and renal blood flow ,yet thatofvelocity and the resistance indexwas not obvious. Conclusion：Earlysonographic examination of diabetic patients withmeasuring of the kidney volume and renal blood flowcan lead us to find kidney ultrafiltration in time, and predict kidney damage in diabetes mellitus.
　　Key wordsUltrasonography Doppler；Renal Circulation；Diabetic Nephropathies；Glomerular Filtration Rate；Ultrafiltration
　　
　　糖尿病肾病（diabeticnephropathy，DN）是糖尿病最常见的并发症,也是糖尿病患者的主要死亡原因之一。DN的病变演变过程分为5期，其中1期为肾脏肥大和滤过功能亢进期[1]，此期为亚临床期，此时出现的功能性改变可通过纠正代谢因素等手段恢复正常。若不在此期严格控制病情进展,肾脏将逐渐出现病变进入临床期,最终可导致肾衰竭。本文旨在应用彩色多普勒超声技术，分析DM肾脏高滤过状态下的的超声表现，为DN的早期诊断提供一种简便、快捷的临床检测方法。
　　1资料与方法
　　1.1研究对象
　　1.1.1糖尿病组（DM组）
　　选择2007年5 月 至12月间在我院查体科新发现血糖增高的无症状体检者，经进一步检查确诊T2DM的患者60例（根据1999年WHO诊断标准），年龄40-50岁，其中男30例，女30例，体表面积2.04±0.26（m2），病程<5年，均未经系统药物治疗，单纯依靠运动与控制饮食或中药降糖，空腹血糖水平6.9-10.2mmol/L，尿微量白蛋白（UAlb）均<20μg/min，既往均无原发肝肾疾患、高血压和泌尿系感染疾患,无心、脑及外周血管病变。经放射性核素扫描后，根据GFR的数值将60例患者分为DM1组（GFR100-120 ml/min）和DM2组（GFR≥120 ml/min）。
　　1.1.2健康对照组（NC组）
　　选择健康体检者60例，年龄40-50岁，其中男30例，女30例，体表面积1.95±0.29（m2），临床及生化检查除外肝肾疾病和高血压、糖尿病。
　　1.2仪器和方法
　　1.2.1超声检查
　　使用Philiph IU22彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.5MHz。患者均空腹状态检查。取侧卧位，首先在肾脏冠状切面测量肾脏最大长径(L)和宽径(W)，随后在肾门处旋转探头，在横断面测量厚径(T),内存测量软件自动计算出肾脏体积(V)，以体表面积（S）加以较正。体表面积公式采用人适用的回归方程式：S=0.0061×身高（cm）＋0.0124×体重(kg)－0.0099。然后嘱受检者吸气后屏气，分别在肾窦中部的段动脉（SRA）、肾锥体两侧的叶间动脉（IRA）和皮髓质交界处的弓形动脉（ARA）内测量各段肾动脉的收缩期最大血流速度(Vsmax)、舒张末期最低血流速度(Vdmin)和阻力指数（RI）。最后，在肾门处分别找到左右主肾动脉(MRA)，将图像局部放大，在彩色多普勒血流信号引导下,脉冲多普勒血流夹角<30°，当显示3～5个相同形态频谱时冻结图像，使用内存肾血流量测量工具软件，自动显示频谱包络线，在二维图像上测量主肾动脉内径，软件自动计算出肾血流量(Q)，以体表面积加以较正。所有参数均取左右肾的平均值。
　　1.2.2GFR测定方法
　　患者静脉注射99mTc-亚锡喷替酸(DTPA)185-370 MBq,用Ellcint APX 6HR SPECT仪测定,输入患者的身高、体重等参数,应用计算机肾脏处理程序计算GFR值。99mTc由北京原子能所提供,DTPA由北师大制药厂提供。
　　1.3统计学方法
　　所有测值以均数±标准差(X ±s)表示, 两组间比较采用分组t检验，各组间比较采用方差分析，各组间构成比比较采用卡方检验，肾体积和血流参数与GFR相关性分析采用多变量相关分析。
2结果
　　60例DM患者中有23例GFR ≥120 ml/min，占38.3 %，其中大部分为病程较长者（见表1）。实测GFR介于128-163 ml/min，平均141.22±10.34ml/min，GFR的高低与病程无明显关系。
　　
　　DM1、2组标准化的肾脏长径（L）、宽径(W)、厚径（T）和体积（V）均比NC组增大，有显著性差异，DM1、2组间无明显统计学差异，其中DM2组肾脏厚径单一增大时P<0.01，宽径：厚径≤1者在整个DM组中占73.3%，而在正常组中只占31.7%，可见DM患者中肾脏体积增大以厚径增加为主，主要表现肾脏肿大（见表2、表3）。
　　
　　与NC组比较*P<0.05**P<0.01
　　
　　DM2组标准化的肾血流量（Q）比NC组及DM1组明显增高，有显著性差异，DM1组与NC组间相比肾脏血流量无明显差异。三组间收缩期最大血流速度(Vsmax)、舒张末期最低血流速度(Vdmin)、阻力指数（RI）均未见明显统计学差异（见表4）。
　　
　　 与NC组比较**P值<0.01
　　肾脏体积和肾血流量与GFR有线性关系，呈正相关（r=0.68，p<0.01；r=0.31，p<0.05）。
　　3讨论
　　很多研究[1~5]发现，肾脏体积和肾血流参数及频谱等改变与DN的严重程度密切相关，RI升高早于尿微量白蛋白的出现，并提出病变早期发生于肾叶间动脉及弓形动脉。而本研究发现，在进入高滤过状态的DM患者中，RI升高的发生率并不高，超声测量的各项指标中以肾脏体积和肾血流量最有意义，血流速度及阻力指数变化不明显，在没有标准化的数据之间比较有差异，在标准化后的数据中比较差异显著。在GFR明显升高的DM患者中，肾脏体积较NC组增大约31%（以厚径增加为主），同时，在GFR无明显升高的DM患者中肾脏体积仍有一定程度的增大（增大约18%），说明肾脏增大可能先于UAlb和GFR增高之前出现，提示肾脏体积增大是DM患者肾功能受损早期的特征性改变。在GFR高出正常的患者中，100%肾脏体积>80ml/m2。
　　肾脏的高滤过、高灌注是导致DM肾脏病变的重要机制[6，7]，本研究中新诊断的60例120只肾脏中有46只肾脏GFR ≥120 ml/min，占38.3 %，提示DM患者在初期即存在肾脏的高滤过、高灌注现象，其中大部分为病程较长者。赵淑好[8]等应用99mTc-DTPA肾动态显像测定GFR的结果证实，无蛋白尿的DM患者GFR增高，多发生在病程5年之内，提示DM早期确实存在肾脏高滤过状态，GFR>140ml/min可作为最早期诊断DN的预兆指标，与本研究中结果基本相符，但到底何时发生、发生与否和发生的早晚与血糖的高低和其他因素有无关系还需进一步研究。肾脏体积与肾血流量与GFR呈正相关，说明超声测量的指标在一定程度上可以提示GFR的变化，当肾脏体积>80ml/m2、肾血流量>400ml/m2时提示肾脏的超滤状态，但血流量的的增加并不能证实DN早期高滤过的主要原因是肾小管性的、肾小球性的还是二者兼有，尚需结合其他检查手段做出判断。
　　虽然大量肾活检资料证实,DM患者的UAlb是早期DN的独立危险因素,但GFR的变化更能直接反映肾小球和肾小管损害的程度，是反映肾功能的敏感指标。然而临床GFR测量一般需经过放射性核素扫描，属创伤性检查，且费用较高。虽然近年来胱抑素C测定GFR逐渐应用于临床，方法较简单，费用低廉，但其数据的准确性低于核素扫描，无法测量单只肾脏的GFR，应用受到一定限制（本研究中有两例患者出现左肾GFR异常升高，超声测量肾血流量左肾均明显大于右肾）。而超声由于其简便、无创、快捷、费用低、可重复操作性强等优点一直为临床所普遍应用，有越来越多的内分泌和肾病专科医生可以熟练操作超声诊断仪，亲自观察肾内病变。因此，超声测量肾脏体积结合肾血流量分析可作为早期DN时评估GFR的检测指标之一，引起临床医师对对出现肾脏测量异常的DM的警觉，指导临床进行早期，以控制DN的进一步，并可以作为观察疗效的手段之一，是DN早期非常有意义的检查方法。 
　　
　　糖尿病患者的肾血流量测量（GFR161ml/min）
　　
　　
　　[1]Mogensen.Natural history of renal functional abnormalities in human diabetes mellitus:FromNormalhbuminunia to incipiet and overt nephropathy.In:Brenner BM.Stein JH(eds).Jfine The Kidney in Diabetes Mellitus.New York:Liringstioe,1989,19-49.
　　[2]马晓芹、刘冠肾.彩色多普勒超声对糖尿病患者肾脏大小与肾血流动力学关系的分析[J].中西医结合肾病杂志，2005，6（5 ）:267-269.
　　[3]高枫、潘达亮.彩色多普勒超声对糖尿病肾病患者肾血流的观察分析[J].中国中西医结合肾病杂志，2004，5（11）：663-664.
　　[4]王海燕、王岩、王娟等.彩色多普勒能量图对糖尿病患者肾血流动力学的研究[J].中国超声医学杂志,1999,15(7):526-529.
　　[5]陈菊萍、刘玲、江怡等.测定肾体积及肾血流对糖尿病肾病分期的临床意义[J]. 中国超声诊断杂志2003，4(9):702-703.
　　[6]吴凤霞、周盾、赵华等.彩色多普勒超声测定肾动脉对早期糖尿病肾病的诊断[J].中国超声诊断杂志2003，4(2):118-120.
　　[7]Schwieger J、Fine LG. Renal hypertrophy,growth factors and Nephropathy in diabetes mellitus[J].Semin Nephrol, 1990,10:160.
　　[8]赵淑好、林军、王中心等. 99mTc-DTPA肾动态显像测定GFR对糖尿病肾病早期诊断的价值[J].中华内分泌代谢杂志，1995，11（2）：106-107.