心脏瓣膜置换术后随访依从性的调查分析及对策

关键词人工瓣膜；随访；依从性
　　
　　目前临床上用于心脏瓣膜置换的人工瓣膜有两种，一种是生物瓣膜；另一种是机械瓣膜。由于生物瓣膜有一定的使用年限，所以临床上现在大都采用机械瓣膜，虽然机械瓣膜的使用寿命经测试可达300年，但是需要终身抗凝（通常口服华弗林）以预防栓塞并发症。[1]临床上根据凝血酶原时间的变化来调整抗凝药物剂量。在手术早期用药复杂、胃肠道吸收功能障碍及饮食因素的影响，使凝血酶原波动幅度大[2]，复查间隔时间短，以后凝血酶原时间渐渐趋于稳定而复查间隔时间延长，但是食品和药物对抗凝的干扰[3]以及病人本身身体状况的改变，使凝血酶原时间仍有波动，所以病人在手术后漫长的生命过程中，能否按时随访复查，关系到能否及时调整抗凝药物剂量而达到理想的抗凝效果；另外，病人术后长期的生活过程中仍有发生瓣膜衰坏、瓣膜功能故障、心律紊乱的危险，因此出院后进行长期随访还可以及时发现并减少病人并发症，提高生活质量，延长生命。据不完全统计，因抗凝出现并发症而住院治疗的病人中，大部分有因种种原因未按时随访复查。因此本文在探讨心脏瓣膜置换术后的病人随访复查的情况，有哪些原因影响病人的随访并提出相应的对策供临床。
　　1对象
　　随机调查门诊复查病人160人，包括二尖瓣置换、主动脉瓣置换、双瓣联合置换、三尖瓣置换、升主动脉带瓣置换以及先天性心脏病矫治并瓣膜置换的病人。
　　2方法
　　调查采用面对面填写问卷，电话访问，信访3种方法。[4]调查的内容主要包括：①病人的年龄、性别、职业、受程度、收入状况等一般情况[5]；②家庭支持情况；③手术时间及复查情况；④未及时复查的原因（经济原因、工作繁忙、路途遥远不便、就医检查等待时间过长、等待检查结果时间过长、或自我感觉良好认为不复查没有关系等）及服药情况，具体见附表1所有数据比较均经统计学检验处理。
　　3结果
　　加收表格152份，加收率95%。其中未回收的8份均为信访失坊。
　　3.1心脏瓣膜置换术后的病人随访
　　复查依从性不佳的比例（表1）
　　
　　根据调查显示：复查依从性佳者占。53.95%，不佳者高达46.05％。
　　3.2复查依从性不佳的相关因素
　　3.2.1一般情况
　　根据调查结果显示，不同性别、不同职业、不同文化程度的病人，随访依从性无明显差异。
　　3.2.2 年龄与随访依从性的关系（表２）
　　
　　 ≥60岁与<60岁者随访依从性有明显差异。<60岁者随访依从性优于≥60岁者。
　　3.2.3家庭支持与随访依从性的关系
　　家庭支持性好差随访依从性有明显差异。家庭支持依从性好者随访依从性好。
　　3.2.4经济条件与随访依从性的关系
　　月收入高于2000元者，与月收入500～1000元及<500元者随访依从性有明显差异。月收入低者随访性差。
　　3.2.5 手术后时间的长短与随访依从性的关系
　　手术后时间≥3年与〈3年者随访依从性有明显差异，手术后时间≥3年者随访依从性好于手术后时间〈3年者。
　　3.2.6 其他影响因素
　　
　　152例中，其中有14人未填写此项。
　　4讨论
　　根据调查结果≥60岁与<60岁者随访依从性有明显差异，≥60岁者随访依从性比<60岁差，这与老年人的生理特点一致。老年人影响依从性有其特殊性[6]，因为老年人记忆力减退，认识分辨能力差，另外老年人行动不便也影响其及时复查。尤其是路途较远交通不方便者。
　　由于瓣膜置换术后的复查是终身的，且后期间隔时间长，加上手术后身体状况良好，所以比较容易遗忘。而家人的及时督促与提醒就可以避免。因此家庭的支持直接影响随访依从性。 　　收入的高低直接影响随访依从性[7]，月收入低于1000元甚至低于500元者只能维持一般的日常生活，定期复查的费用对他们来说负担不轻，所以会影响到患者及时复查[8]。
　　其他一些影响因素中等待检查结果时间太长排第一位，占40.58%，路途遥远不便占34.78%,工作繁忙占11.77%,复查费用高占8.78%,医生建议时间不合理占5.04%。目前等待检查结果一般需要2小时左右。因为往往病人上午来就诊，等检查结果出来时已是中午，医生已经下班，必须等到下午在看医生，复查一次需花一天时间。所以病人普遍认为时间太长。
　　5护理对策
　　患者不遵照医嘱是当今医学所面临的严重问题，尤其是慢性病患者[9] 。瓣膜置换后的病人也面临同样的问题。根据调查结果显示瓣膜置换术后的病人服药依从性比较好，完全做到者达90.1%，基本做到者达8.2%，偶尔做到者占1.7%，根本做不到者无。而随访性依从性不佳者高达46.05%。但是瓣膜置换术后的病人的药物剂量是根据病人复查时测定的凝血酶原时间来调整的，也就是说，仅仅有良好的服药依从性是不够的，必须是有良好随访依从性，只有病人及时复查随访调整药物剂量，才能使病人的抗凝达到理想的水平，以减少或避免因抗凝而引起的并发症以及时发现其它并发症及时处理。本文根据影响复查的因素提出相应对策以供临床。
　　5．1设立专门的机构
　　有条件的话可以设立专门的机构，由专人负责门诊复查病人。建立病人随访档案，且病人出院时将病人复查时间表发给病人，病人可根据时间表规定的时间及时复查，为了避免病人遗忘，还可以用电话或书面的方式及时通知或提醒病人按时复查。我科曾经小范围（50人）试行过，病人按时复查者达到100%，效果显著。
　　5．2争取家庭与社会的支持
　　做好病人家属的沟通和指导工作十分重要。因为家庭的支持不但对病人执行医嘱起到很大的帮助作用，而且是坚强的经济后盾。另外，家庭和社会的支持对病人的心理健康有很大的影响。尤其是老年人，家人的提醒可以避免因老年人记忆力减退影响及时随访。
　　5．3加强与病人的信息沟通
　　设立专门的咨询电话，病人遇到问题可以随时打电话咨询有关问题，如有时病人有不适感，通过咨询可以确定是否就诊复查，及时发现问题及时处理。
　　5．4缩短检查等待的时间
　　根据调查结果显示，36.84%病人未及时复查的原因是等待检查结果的时间太长（需2小时左右）。现在已有快速测定凝血酶原时间的仪器，能马上显示测定结果且所需的血标本量仅0.05ml。根据调查结果显示80%的病人表示如果费用增加不多表示欢迎。目前尚未应用于临床，可能的话可促其尽快应用于临床，减少病人等待的时间，以提高随访依从性。缩短检查等待的时间同时可以提高因为工作繁忙而影响随访的病人的随访依从性。
　　5．5加强宣教
　　根据调查的结果影响随访复查的因素之一是病人尤其是手术后时间3年以上的病人，对复查重视不够。有的病人靠主观感觉来确定复查间隔时间，有的半年甚至一年才复查一次。应反复强调按时复查的重要性及必要性，健康宣教从住院期间一直持续在门诊贯穿始终，出院前保证病人保健手册人手一册，（我科修订的保健手册内容全面，包括简单的心脏解剖结构和功能；什么情况下要做瓣膜置换手术；人工瓣膜的类型和使用寿命；瓣膜置换手术前的准备和术后的的恢复过程；手术后的抗凝（口服华弗林）及凝血酶原时间的测定；华弗林的药物配伍禁忌及副作用；抗凝过度的自我监测；什么情况下要及时复查；何时恢复工作等等。）并可将临床遇到的因为未及时复查以至抗凝不当而导致严重并发症的实例告知病人，有利于引起病人的高度重视，从而提高复查依从性。
　　5．6加强门诊的管理
　　根据调查发现有的医生建议复查的时间不合理。所以应加强门诊的管理。门诊医生应具有一定的临床经验，否则不能单独诊治病人，以免误导病人随访。
　　人工机械瓣膜置换术后，为预防栓塞并发症需终身抗凝（通常口服华弗林），临床上根据凝血酶原时间的变化来调整抗凝药物剂量。所以病人在手术后漫长的生命过程中，只有提高复查依从性，才能根据检查结果及时调整抗凝药物剂量而达到理想的抗凝效果，减少并发症，提高生活质量，延长生命。
　　
　　参考
　　[1] 刘戎、刘峰.人工心脏瓣膜置换术后大出血停用华法林治疗的安全性及期限.实用内科杂志,2002,22(12):737-738.
　　[2] 刘雪莲.人工心脏瓣膜置换术后抗凝治疗的临床护理.护士进修杂志,1989,12(8):37-38.
　　[3] 黄日茂、陈胜喜等.心脏瓣膜置换术后再入院原因分析.中国医学杂志,2003.13(8):104-105.
　　[4] 张宝仁、朱家麟. 人造心脏瓣膜与瓣膜置换术,北京:人民卫生出版社,1999:610-612.
　　[5] 郜玉珍、陈金莲等.对高血亚病患者服药依从性的调查.中华护理杂志,2002,37(10):774-775.
　　[6] 肖惠敏、姜小鹰、陈小春.高血压病病人服药依从性的研究进展.中华护理杂志,2003,38(1):46-47.
　　[7] 刘丽娟、程银萍、周玉朵.496例冠心患者服药依从性调查分析.现代护理杂志,2002,8(10):806-807.
　　[8] 陈琼芳.糖尿病患者遵医行为的调查分析与护理对策.齐齐哈尔医学院学报,2002,23(9):1032-1033.
　　[9] 陈如坤、张宝仁等,人造心脏瓣膜置换手术后的抗凝处理.中华外科杂志,1989,27(1)13.