神经外科危重患者护理记录存在的问题与对策

来源:岁月联盟 作者:谭易平 时间:2010-07-13

【摘要】  执行新的护理记录书定规范后,通过对近两年本科护理记录的审阅,发现主要存在的书写不规范问题及原因,采取相应措施,不断提高本科护理记录书写的质量水平。

【关键词】  神经外科 护理记录 问题 对策

    护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理的原始文字记载,是护士根据医嘱和病情,对危重患者在住院期间护理过程的客观记录,同时也容易成为各种医疗、护理纠纷中争论的焦点和依据。因此提高危重患者护理记录书写的质量,减少医疗纠纷的发生是非常关键的,记录单在记录过程中容易出现的问题,主要有以下几个方面。

    1  容易出现的问题

    1.1  护理记录书写不规范  文字乱缩减,如生命体征稳定、呼吸平稳、神清等。

    1.2  病情变化描述不连贯,护理记录不及时,不完整  表现为护理记录集中在交班前书写,忽略了记录的限时性,挽救患者时,来不及记录,过后只补记用药及抢救过程,抢救后患者的病情未及时记录,如颅高压患者头痛剧烈,采取脱水措施后效果怎样,无反馈记录。

    1.3  医生的病情记录与护理记录不吻合  在抢救患者的过程中,许多记录都是抢救后补记的,在时间、抢救顺序等很多方面,医生的病程记录与护士的护理记录出现一些差异,引起不必要的麻烦,尤其是在病情变化、抢救、死亡等时间方面[1]。

    1.4  护理记录上的抢救用药同医嘱有出入  由于抢救时很多时候都是执行口头医嘱,护士边抢救边记录,而医生都是抢救后补记,这样就容易出现差异,使两种记录在急救药品种类、剂量、使用时间上有出入。

    1.5  在护理记录单上忽略各种护理措施  如急诊检查的各种标本,吸氧、心电监测的时间等在记录上不及时、不完整,这样容易使患者在、收费等方面有怀疑。

    1.6  记录内容简单  不能反映病情的动态变化,如记录24 h出入量的患者,记录只在每班前记1次,不能反映每小时的量。

    2  应对措施

    2.1  组织护理记录书写内容及规范的学习和培训  树立护理记录书写的质量意识,对护理记录中存在的问题要及时进行讨论、分析,采取防范及整改措施,使每位护理人员掌握护理记录书写规范[2]。

    2.2  加强专科知识培训及责任心,提高护士观察病情变化的能力  护理记录要动态地反映病情变化的过程,应将各种、护理效果、病情观察结果等,详细真实地按要求记录到病历中,患者病情有变化,护士能及时发现并随时记录,并做好交接班记录,交接班期间在床头交接的同时各种记录同前一班要连贯。一旦发生纠纷,即可成为有力证据。

    2.3  加强同医生的配合、沟通  抢救时执行的口头医嘱尽量做到边抢救边记录,如来不及记录在记录单上,可先记录在草稿纸上,然后按顺序转抄,抢救后同参与的医生做好沟通,以免在补记医嘱上出现差异。

    2.4  各种护理措施记录完整  在护理过程中所做的各种护理措施在记录上要记录准确。

    2.5  做好记录单的检查核对  在记录时要和医嘱及医生的病情记录保持一致。

    2.6  增强意识  组织学习相关法律法规,对每一次记录都上升到负法律责任的高度来认识,避免书写记录时的错、漏、涂改,做到客观、真实、准确、及时、完整地书写每一份护理记录,达到保护自己及患者合法权益的目的。

 

【】
  1 赵丽平.神经外科监护记录中容易出现的问题及应对措施.国外医学:护分册,2005,7(24):375-376.

2 魏秀荣.危重患者的护理记录存在的问题与对策.国际护理学杂志,2006,1(25):16-17.