妊娠合并甲状腺功能亢进症67例临床分析
【摘要】 目的:探讨妊娠合并甲状腺功能亢进的临床特点及处理原则。方法:回顾性分析我院与南华大学附属南华11年间妊娠合并甲状腺功能亢进67例患者的资料,按照正规与否分为对照组30例和治疗组37例。结果:①治疗组患者甲状腺激素水平与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。②妊娠结局:两组新生儿平均体重、1分钟Apgar评分比较,差异有统计学意义(P<0.05)。③分娩方式:治疗组患者阴道分娩19例,剖宫产18例;对照组患者经阴道产钳助娩1例,剖宫产19例, 阴道分娩10例。④并发症:对照组中10例患者合并妊娠期高血压疾病(其中子痫前期4例),6例患者合并心功能不全,2例患者发生甲状腺危象。治疗组中1例患者同时合并子痫前期。结论:①孕期病情得到控制的患者可视同正常妊娠; ②产时及产后防止心功能不全和甲状腺危象;③中、重度妊娠合并甲状腺功能亢进症适当放宽剖宫产指征。妊娠合并甲状腺功能亢进症常危及母婴健康,为降低母儿风险,孕前需很好地控制病情,孕期密切监控,合理治疗。
【关键词】 妊娠;甲状腺功能亢进症;治疗
【Abstract】Objective: To evaluate the clinical characteristcs and treatment of hyperthyroidism in pregnancy.Methods:We reviewed medical records of 67cases with hyperthyroidism during pregnancy at our hospital and the nanhua hospital of nanhua university over a period of 11 years.67 cases were divided into two groups according to their therapyrecords, one grouphas 37cases with standard treatment, the other has 30 cases without standard treatment as control group. Results:1.Compared with standard therapy group, the serum levels of FT4/FT3 in non-standard therapy group were significantly higher and the serum levels of TSH were significantly lower(P<0.01). 2 Pregnant Outcome: The mean newborn weight and one minute Apgar score after delivery often cases inc ontrol group were significantly lower than that of the standard therapy group(P<0.05). 3.Delivery way: In the control group, 1case was delivered with force ps,9cases were delivered by Caesarean section.In the standard therapy group,19 cases delivered through vagina,18 cases were delivered by caesarean-section. 3. Complications: In the control group,10 cases were incorporated with pregnancy-induced hypertention (4casespre -eclampsia).6 cases with cardiacfailure, 2cases with thyrointoxication.In the standard treatment group, only 1 case was complicated with preeclampsia. Conclusions:1.Mild hyperthyroidism patients duringpregnancy should be managed as normal if treated properly and promptly.2. Heart failure and thyrointoxication must be prevented in labor and after delivery.3. Pregnancy combined with hyperthyroidism often endangers maternal and neonatal health. Therefore, for reducing the risks, before pregnancy, the patients’conditions should be well controlled; during pregnancy, gravida should be closely paid more attention to and treated reasonably rational.
【Keywords】Hyperthyroidism; Pregnancy; Treatment
妊娠合并甲状腺功能亢进症（简称甲亢）的发病率国内报道为0.1%-0.2%[1]。该病常危及母婴健康, 甲状腺功能亢进的孕妇,轻症和经过适当治疗病情得到控制者,一般不影响妊娠。重症和不易控制病情的甲亢患者怀孕后,母体和胎儿的合并症则较多。妊娠和甲亢,均可使孕妇心脏负荷加重,促使重症甲亢患者发生心力衰竭。因此,为降低母儿风险, 孕前需很好地控制病情,孕期密切监控,合理治疗。为此,为探讨妊娠合并甲亢患者的临床特点及处理原则 本文对67例妊娠合并甲状腺功能亢进症的临床表现,诊断治疗与妊娠结局进行回顾性分析。
1临床资料
1.1 对象 1996年1月至2007年12月在我院及南华大学附属南华医院住院治疗的妊娠合并甲亢患者67例,占同期产科住院患者总数的0.17%。其中初产妇58例,经产妇9例;年龄20~45岁。按照妊娠期正规治疗与否分为两组,治疗组均为妊娠前确诊后口服丙基硫氧嘧啶(propylth-iouracil,PTU),必要时加用他巴唑(methimazole,MMI),定期复查甲状腺功能并能适时调整药物剂量者;对照组为妊娠期未治疗或治疗后未定期复查甲状腺功能而自行停用药物者。
1.2诊断标准和病情分度 妊娠期甲亢的诊断标准和分度为：有高代谢症群，血清总甲状腺素（TT4）≥180.6nmol/L（14μg/dl），总三碘甲状腺原氨酸（TT3）≥3.54nmol/L（230ng/dl），游离甲状腺素指数（FT4I）≥12.8。甲亢的病情以有危象、甲亢性心脏病以及心力衰竭、心肌病等为重度甲亢；＞1.4倍正常值上限为中度甲亢；TT4最高水平＜1.4倍正常值上限者为轻度甲亢。67例患者中,治疗组37例(轻度27例,中度10例),对照组30例(轻度17例,中度9例,重度4例)。其中56例在孕前已确诊,病程2~7年,其余11例在妊娠期确诊。
1.3治疗 治疗组在妊娠前确诊后口服丙基硫氧嘧啶(PTU),每1~2月定期复查甲状腺功能,包括血清促甲状腺激素(TSH),游离甲状腺激素(FT4)和游离三碘甲状腺原氨酸(FT3),PTU用量为150~300 mg/d,根据甲状腺功能适时调整剂量。
1.4 检测 入院时两组患者采取静脉血清免疫放射分析检测甲状腺功能。
1.5 统计学处理 数据用-x±s表示。应用t检验和四格表确切概率法检验,均采用α=0.05为检验水准。
2 结果
2.1 两组患者甲状腺功能比较治疗组患者血清TSH、FT4和FT3与对照组(其中1例患者入院时已临产未能检测)比较差异有统计学意义 (P<0.01)。见表1。
表1两组患者甲状腺激素水平比较(-x±s)
Tab 1 The levels of thyrotropin and thyroid hormones in two groups (x±s)
组别 n TSH(mU/L) FT4(pmol/L) FT3(pmol/L)
治疗组 37 2.63±0.31 27.36±4.13 8.13±1.28
对照组 30 0.13±0.03 56.86±8.92 23.34±6.27
和对照组比较P<0.01
2.2 妊娠结局 对照组人工流产9例(重度甲亢2例,中度甲亢5例,轻度甲亢2例);早产4例(重度甲亢1例,中度甲亢3例);足月产17例(中度甲亢1例,轻度甲亢16例),有2例新生儿出生时发生新生儿轻度窒息。治疗组人工流产7例(中度甲亢),早产3例(中度甲亢合并胎膜早破),足月产27例(轻度甲亢)。治疗组与对照组新生儿平均体重和1分钟Apgar评分分别为3023.2±243.3g,2136.7±213.6g;9.36±0.41,7.32±0.35,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3 分娩方式 治疗组患者阴道分娩19例,均给予会阴侧切助娩,剖宫产18例(13例轻度甲亢患者出现胎心异常,另5例轻度患者指征为本人和家属要求剖宫产);对照组患者经阴道产钳助娩1例,剖宫产19例。阴道分娩10例
3.讨论:
3.1 妊娠合并甲亢的临床特点: 妊娠合并甲亢属于高危妊娠,国内报道发病率0.1%-0.2%.妊娠合并甲亢的最常见原因是弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病) [2] 。临床常见以下情况:①患者正在接受抗甲状腺药物治疗(ATD);②在妊娠中第一次被诊断为甲亢;③甲亢患者以前曾接受部分甲状腺切除术治疗;④甲亢曾经过抗甲状腺药物治疗后处于缓解状态;⑤曾生育过甲状腺功能不良的患儿。妊娠合并甲亢的患者中,绝大多数缺乏对疾病过程的了解、对药物治疗缺乏耐心和顺从。本研究中妊娠合并甲亢患者占同期孕妇的0.17%,与有关资料的该病流行率相近。孕前已确诊的56例患者中,37例经正规治疗,孕期加强监测,小剂量维持用药到妊娠期,除7例人工流产,3例胎膜早破后早产外,均足月分娩正常新生儿。而对照组患者中18例曾经不规范治疗,12例从未经诊治,入院时妊娠合并中度甲亢患者10例,重度患者3例。妊娠结局明显差于治疗组,其中4例早产,20例有其他妊娠并发症或合并症。甲状腺功能亢进症孕妇的并发症发生为: 妊娠高血压综合征（PIH.简称妊高症）,心力衰竭,胎膜早破,胎盘粘连,甲状腺危象等。其中说明在妊娠前3个月和整个妊娠期若能早期确诊及给予规范治疗,能明显改善母亲及胎儿的预后。
3.2 妊娠与甲亢的相互关系 患有妊娠合并甲状腺功能亢进的孕妇,大多数轻症和经过正规治疗病情得到控制者,一般不影响妊娠。但中、重度甲亢以及症状未控制的孕妇流产率、妊娠期高血压疾病发生率、早产率、足月小样儿发生率和围生儿死亡率增高[3]。本研究中对照组除9例在孕早期经治疗人工流产外,13例中、重度甲亢中有5例子前期,其中4例为心力衰竭;5例合并贫血。1例胎盘早剥大出血患者,妊娠后一直未治疗,入院后急诊手术,术中发生甲亢危象,抢救无效死亡。新生儿体重和Apgar评分均显著低于治疗组,3例新生儿发生轻度窒息。而治疗组仅3例中度患者合并胎膜早破,给予促胎肺成熟治疗后妊娠35~37周剖宫产,其他27例均无发生严重妊娠并发症或合并症。
妊娠早期可使甲亢症状进一步恶化，但妊娠中晚期可使甲亢症状缓解。妊娠能使甲亢患者心脏病变加重。女性再次妊娠易使甲亢复发，尤其在发生流产、早产、分娩、手术产合并感染时甲亢症状加重，甚至诱发甲状腺危象。妊娠期抗甲亢药物应用应特别慎重，有些药物一旦停用，可使甲亢症状恶化。
3.3妊娠合并甲亢的治疗 Bournaud等[4]认为,由于MMI的应用有导致胎儿畸形的可能,妊娠合并甲亢的妇女应首先选择PTU治疗。在妊娠期间应有定期进行甲状腺功能检测,适时调整药物的剂量,使血清FT3和FT4水平处于正常高限的1/3。必要时可联合应用MMI或普萘洛尔,但MMI剂量不应超过20~30mg/d。首先要控制甲亢,由于一些妊娠期妇女,认为是药三分毒,过度强调药物副作用,什么药都不用,甲亢无法控制。由于PTU通过胎盘慢于和少于他巴唑,同时PTU不仅阻滞甲状腺内甲状腺素的合成,同时能在外周抑制T4向T3转化,所以妊娠期间首选丙基硫氧嘧啶(PTU),一般剂量为50~100mg,3次/d,对于急诊手术,甲亢危象等可加大剂量[5],首剂600mg,以后200mg1次/4h。当甲亢控制不佳,急诊手术或甲状危象时,要采取针对性综合措施。①当白细胞不低于5000/mm3时,应给予较大量的丙基硫氧嘧啶[6]。②复方碘溶液,可迅速抑制甲状腺激素的合成,缓解甲亢症状,服药24h后血清T4明显下降。如复方碘溶液首剂30滴,随后6~8h 5~10滴。③糖皮质激素,甲亢时皮质激素的降解和廓清加速,甲亢危象对皮质激素需求增加,一般用地塞米松10mg静点,也可用于碘过敏的甲亢患者围手术期期处理。④β受体阻滞剂普萘洛尔（心得安）的应用，剂量10～20mg，3次/d。普萘洛尔对甲亢孕妇是一种有效的治疗药物，能缓解由于过多的甲状腺激素引起的全身性症状。普萘洛尔作用较快，效果较好，适用于甲亢危象和施行紧急甲状腺手术的快速准备。但β受体阻滞剂在早期心力衰竭或代谢性酸中毒病人中会促使急性心力衰竭，在全身麻醉下会引起严重低血压，长期应用普萘洛尔可使子宫肌肉张力增高，导致胎盘发育不良，以及胎儿宫内生长迟缓，故在妊娠期甲亢中不宜作为首选药物。⑤妊娠合并甲亢因产科原因行剖宫产时,应选择连硬膜阻滞麻醉,此麻醉可阻滞部分交感神经,减少儿茶酚胺的分泌,又可直接减慢心率,降低血压,术中注意生命体征的变化。⑥甲亢患者由于甲状腺素直接作用于心脏,导致心脏肥大或心肌劳损,心肌收缩力下降,妊高征时,血管痉挛,血压升高,心脏后负荷增加,容易发生心力衰竭.
手术时机及手术适应证: 手术治疗是在ATD不能控制或过敏的患者方可考虑,选择妊娠中期行甲状腺部分切除术。放射性碘妊娠期间不能使用,尤其是妊娠12周以后,胎儿甲状腺已经具备浓缩碘的功能。若在早孕期间误用放射性碘治疗,可能会发生先天畸形与先天性甲状腺功能低下。
3.4甲亢危象的处理：妊娠期甲亢未控制而停止抗甲状腺药物治疗、行产科手术以及产后感染和产后流血会诱发甲亢危象，如不及时治疗可发生高热、频脉、心力衰竭、失神、昏迷。治疗应给以大量抗甲状腺药物，如丙基或甲基硫氧嘧啶，100～200mg/1次，一次/6h口服；神志不清不能口服者，可经鼻饲管注入。口服复方碘溶液，每日30滴左右。普萘洛尔20～40mg/d，4～6h/一次口服，或0.5～1mg静脉注射，应用时注意心脏功能。利血平1～2mg，肌内注射，6h/一次。氢化可的松200～400mg，静脉滴注；并予以广谱抗生素、吸氧、冷敷及镇静解热剂，纠正水和电解质紊乱以及心力衰竭。
参 考 文 献
[1]乐杰,主编.妇产[M].北京:人民卫生出版社,2004:168-17
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[6] 刘维,高志红,樊继援.甲状腺功能亢进危象的临床类型和治疗[J].中华急诊医学杂志, 2004, 13(8): 559-560.
