急性重症病毒性心肌炎首诊症状和临床分析

　　【摘要】 目的 分析、53例急性重症病毒性心肌炎（SVM）的首诊症状和临床特征及转归。方法 收集1999年3月至2007年6月临床诊断的急性重症病毒性心肌炎53例。男33例，女20例，年龄12～39岁，平均（26±14）岁。分析归纳SVM的首诊症状及临床经过。结果 急性重症病毒性心肌炎首诊症状为晕厥、气促、胸痛者多，临床表现多样，病程凶险，心肌酶升高持续时间长，但无心肌梗死时的酶峰变化，少数患者为扩张型心肌病。结论 急性重症病毒性心肌炎表现多样，病程凶险，但仍以心脏表现为主，临床表现和客观的辅助检查指标是诊断该病的重要依据。?
　　【关键词】 病毒性心肌炎
　　【Abstract】 Objective Initial symptoms , clinical manifestations and turnover on 53 cases of acute severe viral myocarditis were analysed and summarized. Methods 53 cases of acute severe viral myocarditis di-agnosed from Mar 1999 to Jun 2007 were collected to summarize the initial symptoms and clinical course ,including 33 cases of male and 20 cases of female,aged from 12 -39(26±14) ages.Results Manifestations of acute severe viral myocarditis varied. Apopsychia, anhelation and chest pain were observed as initial symptoms. Myocardial enzymes incresed for a long time,but without peak as myocardial infarction occurred,while only a few patients developed to dilated cardiomyopathy.Conclusion Manifestations of acute severe viral myocarditis are variable and develop quickly,but mainly on cardiac changes. Diagnosis of acute severe viral myocarditis depends mainly on patient's clinical manifestation and objective evidence. ?
　　【Key words】 Viral myocarditis
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　　急性重症病毒性心肌炎是一种危及生命的严重的感染性疾病。常表现为猝死、心律失常、心源性休克、心力衰竭、心包炎等，可累及脑、肾、肝等脏器，急性期死亡率较高。首诊症状表现多样，现将1999年3月至2007年6月收治的急性重症病毒性心肌炎总结如下。?
　　1 资料与方法?
　　1．1 采用回顾性分析方法 收集1999年3月至2007年6月住院的53例急性重症病毒性心肌炎。其中男33例，女20例，年龄12～39岁，平均（26±14）岁，其中12～23岁有37例。?
　　1．2 所有患者急性重症病毒性心肌炎的诊断符合1999年制定的关于急性病毒性心肌炎临床诊断标准^[1]：①均有近期的上呼吸道感染病史，时间多为2～7 d；②既往无冠心病、甲状腺功能亢进症、β受体功能亢进症、风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、结缔组织病及代谢性疾病；③有心肌急性损伤的临床表现：心力衰竭、心源性休克、心律失常和心电图改变;④血清酶学持续性升高。?
　　2 结果?
　　2．1 首诊症状和临床表现?
　　2．1．1 气促、乏力、咳嗽 30例（56％）患者于入院前0．5～5 d出现气促、呼吸困难、不能平卧等急性左心衰症状。?
　　2．1．2 晕厥 12例（22％）患者因晕厥、意识丧失而就诊，9例为一过性晕厥，其中3例出现反复晕厥。?
　　2．1．3 胸痛 2例（4％）患者以胸痛而就诊。?
　　2．1．4 休克 5例（9％）患者以休克就诊，血压80～85/45～50 mm Hg 之间，并有精神淡漠，双肺闻干湿性啰音，心尖部可闻舒张期奔马律。?
　　2．1．5 心悸 15例（占28％）因单纯心悸而就诊，体格检查有频发早搏。?
　　2．2 心电图表现 标准心电图表现为多变而严重的心律失常，均有窦速。12例为Ⅲ度房室传导阻滞（AVB），其中5例伴完全性右束支传导阻滞（CRBBB），2例伴完全性左束支传导阻滞（CLBBB），8例为Ⅰ～Ⅱ度房室传导阻滞，2例伴（CRBBB），2例伴CLBBB，2例由Ⅱ度房室传导阻滞发展为Ⅲ度房室传导阻滞。有2例酷似急性下壁、前间壁心肌梗死样图形，并有损伤性ST段弓背抬高0．1～0．8 mV，有异常Q波。26例为窦性心动过速并频发性室性早搏，2例为室性心动过速，2例为多源、多形性室性早搏。?
　　2．3实验室检查?
　　2．3．1 血清酶学变化和特异性血清标记物（CTnI）检测 全部患者自入院即刻,每24 h测血清心肌酶及CTnI 1次，共4～15 d，结果均显示持续性升高，但无酶峰变化。?
　　2．3．2 超声心动图 入院1周后行超声心动图检查，均有心肌收缩、舒张功能明显减低，室壁运动异常，10例有少量心包积液，有23例射血分数（EF）＜44％。?
　　2．3．3 心肌核素显像 15例行心肌核素扫描,显示心肌不同范围的放射稀疏区。?
　　2．3．4 X线表现 38例有肺水肿表现。?
　　2．3．5 治疗 以休息为主；使用大剂量维生素C，10～12 g/d，分3次静脉用；对症支持治疗：Ⅲ度AVB，心室率缓慢伴有低心排及反复发作阿斯综合征者，12例均紧急安装临时起搏器；病情危重者酌情加用激素治疗，辅用生脉、COQ10等治疗。?
　　2．3．6 转归 53例患者中有7例急性期死亡，均死于心力衰竭，最大年龄32岁，最小12岁；2例1．5年后死亡,年龄13岁和24岁。5例发展为扩张型心肌病，12例长期遗留有室性早搏。?
　　3 讨论?
　　病毒性心肌炎是心血管内科常见病之一，通常由柯萨奇、埃可及巨细胞等病毒感染引起，这些病毒对心肌细胞有较强的亲和力。其引起心肌炎的机制除了病毒复制对心肌细胞的直接损害外，更重要的原因是病毒介导的免疫反应造成的心肌细胞的损伤。心肌在短期内严重损伤、坏死是发展成急性重症病毒性心肌炎的病理改变^[2]。?　　通过对53例急性重症病毒性心肌炎的分析,首诊症状表现多样,多表现为气促、乏力、晕厥、休克、心悸、胸痛等症状，其对应心脏情况心力衰竭、急性肺水肿、心律失常、心源性休克等，少数有感染性休克及类似急性心肌梗死表现。仍以心脏症状为主。?
　　本资料显示，37例（70%）患者年龄在12～23岁间，可见青少年较成人多见，且较成人病情重，有起病急，病情凶险，进展迅速，死亡率较高的特点，可能与青少年对病症的警惕性不高，早期心脏症状不典型，延误早期诊治有关。笔者的体会：提高对本病的认识，有上呼吸道感染或腹泻之后出现气促、乏力、心悸、胸痛、头晕、晕厥、休克等症状的年轻患者，应高度警惕病毒性心肌炎的可能。?
　　辅助检查：心电图表现可有各种心律失常，以室性心律失常及窦性心动过速最多见，其中恶性室性心律失常及Ⅲ度AVB常与心力衰竭、晕厥等相伴出现，此是病情危重的信号之一。血清心肌肌钙蛋白是诊断心肌损伤的高敏感性、高特异性指标^[3]，急性病毒性心肌炎者持续升高时间1~2周才降至正常，急性心肌梗死常持续1周左右，故较急性心肌梗死持续时间长，此与病程进展相关联，反映心肌受损程度。?
　　Ⅲ度AVB或高度房室传导阻滞伴有低心排及反复发作阿斯综合征者，需紧急安装临时心脏起搏器，能有效增加心搏出量，稳定心电活动，改善血流动力学，对平稳度过危险期有积极作用，否则预后不良；病情危重者加用激素抑制免疫反应有一定的帮助，但激素使用有争议，视病情而定。?
　　目前对病毒性心肌炎的诊断尚无统一的国际标准，由于其临床表现多样，多数辅助检查缺乏特异性；病原学诊断阳性率低，且耗时长^[4]，难以临床推扩实施；因此临床诊断有一定难度。但是，注重临床资料，详细采集病史，及时、动态检查心电图和心肌酶、肌钙蛋白等心肌损伤标志物，综合分析可作出正确诊断。?
　　
　　
　　［1］ 中华心血管病杂志编辑委员会心肌炎心肌病对策专题组.关于常人急性病毒性心肌炎诊断参考标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联合会工作组关于心肌病定义和分类的意见.中华心血管病杂志,1999,27:405-407.?
　　［2］ Kearney MT,Cotton JM,Richardson PJ,et al.Viral myocarditis and dilated cardiomyopathy:mechanisms,manifestations,and management.Postgrad Med J,2001，77(903):4-10.?
　　［3］ 陈颢珠.实用内.人民卫生出版社,2001：1479.?
　　［4］ 马文英,顾复生,沈潞华,等.急性重症病毒性心肌炎的临床分析.中华心血管病杂志,2002,30（1）:32-33.?