纤维支气管代胸腔镜诊断胸腔积液分析

                    作者：刘泗军　干尧鳘　龙鸿川　石勇　阚奇伟

　　【摘要】 目的探讨用纤维支气管替代胸腔镜对胸腔积液作病因诊断的价值。方法 回顾性分析34例病因不明的胸腔积液，其中纤维支气管代胸腔镜诊断11例，胸腔镜诊断23例，分析纤维支气管代胸腔镜的诊断情况，并对两组的手术时间、确诊率、伤口恢复情况、气胸发生率以及术后疼痛情况进行比较。结果 纤维支气管代胸腔镜检查顺利，术中病变清晰可见，钳取标本容易，手术时间、切口延迟愈合比例以及药物镇痛比例均低于胸腔镜组（P<0．05），最终确诊率和气胸的发生率两组间差异无统计学意义（P＞0．05）。结论 纤维支气管代胸腔镜对胸腔积液作病因诊断是可行的，能达到胸腔镜一样的诊断效果，且它更、创伤小、恢复快、更容易被接受。?
　　【关键词】 纤维支气管；胸腔镜；胸腔积液??
　　【Abstract】 Objective To investigate the valuel of fiberbronchoscope in diagnosis of pleural effusion． MetholdsAnalysed 34 cases with pleural effusion retrospectively, who were divided into the group of 11 cases underwent fiberbronchoscope instead of thoracoscope and the group of 23 cases underwent thoracoscope． Evaluated the diagnosis level of fiberbronchoscope instead of thoracoscope, studied the difference of factors between two groups such as operation duration, diagnosis rate, incision healing level, pneumothorax rate and postoperative pain． Results Fiberbronchoscope examination was successfully and it was clear to clamp pathological tissue． The level of clinical factors such as operation duration, late healed rate of incision and analgesia rate with drug in fiberbronchoscope group was statistically lower than that in thoracoscope group (P<0．05), and there had no statistical difference about diagnosis rate and pneumothorax rate between two groups (P＞0．05)． ConclsionWith identical diagnosis level, fiberbronchoscope is utility to diagnose pleural effusion; it is more economic, minimally invasive, faster to recover, and easier to be accepted.?
　　【Key words】 Fiberbronchoscope; Thoracoscope; Pleural effusion
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　　传统方法诊断胸腔积液的确诊率不够理想，自从眉山市人民引进胸腔镜以来就开始借助它来诊断原因不明的胸腔积液，明显提高了确诊率。然而，胸腔镜手术费用高且操作较复杂，2005年起眉山市人民医院开始利用纤维支气管代替胸腔镜诊断原因不明的胸腔积液，并取得了很好效果。现收集2002-2005年胸腔镜检查的23例患者和2005-2008年5月纤维支气管检查的11例患者资料作一回顾性分析了，现报告如下。?
　　1 资料与方法?
　　1．1 临床资料 本组共34例患者，都是经其他常规检查手段未能够明确病因的胸腔积液患者，采用纤维支气管代胸腔镜检查的11例，胸腔镜检查的23例。男22例，女12例。年龄20~78岁，平均(53．4±17．0)岁。伴有高血压者3例，糖尿病1例，慢性阻塞性肺病1例。病程21~132 d，平均(61．3±19．8)d。最终病理检查为恶性胸水20例，结核性胸水12例，有2例胸膜活检仅发现纤维渗出性改变而未确诊，且因患者转诊而失访。纤维支气管代胸腔镜组和胸腔镜组各自病例分布情况以及基线情况比较如表1，两组间各项情况比较差异均无统计学意义。?
　　
　　1．2 方法 纤维支气管代胸腔镜组手术都在纤维支气管室进行，我们所用纤维支气管为Olympus BF-10型，按纤维支气管室消毒规则消毒处理相关器械、设备。术前30 min患者肌内注射阿托品0．5 mg、鲁米那10 mg，术中吸氧、持续血氧饱和度和心率监测。取健侧卧位，按手术室消毒规范常规消毒、铺巾。取第4~8肋间、腋中线或腋前线交点作为手术切口部位，2%的利多卡因局部麻醉至壁层胸膜，多取第6或第7肋间与腋中线或腋前线的交点、沿下位肋上缘作1．0 cm长切口；插入塑料套管，吸出胸腔积液后置入纤维支气管观察并以钳子取活检，取活检前先局部喷洒1%利多卡因。最后，经套管置入胸腔闭式引流管并取出套管，观察引流情况。?
　　胸腔镜组入手术室按常规胸腔镜手术操作，作第7肋间腋中线镜孔，第5或第6肋间腋后线作操作孔，个别胸膜粘连重的患者加作腋前线第4或第3肋间操作孔，每切口长1．5~2．0 cm。其余操作基本同纤维支气管组。分析纤维支气管代胸腔镜的诊断情况，并对纤维支气管代胸腔镜组与胸腔镜组的手术时间、确诊率、伤口恢复情况、气胸发生率以及术后疼痛情况进行比较。其中伤口拆线时间在7 d以上者判断为伤口延迟愈合。?
　　1．3 统计学方法 计量资料用t检验，计数资料用χ²检验，利用SPSS13．0统计软件进行数据处理，P<0．05表示差异有统计学意义。?
　　2 结果?
　　2．1 11例患者经纤维支气管检查都顺利，术中病变清晰可见，钳取标本亦容易。术中所见及术后病理检查结果见表2。术后患者感觉良好，多数术后即可以下床作适当活动，因为采用纤维支气管设备做检查，减少了胸腔镜的相应费用。与胸腔镜相比，有更多患者乐于接受纤维支气管代胸腔镜检查。? 　　2．2 两组术后胸闷、心累症状都明显缓解，其中纤维支气管代胸腔镜组手术时间明显短于胸腔镜组，无切口延迟愈合及术后气胸发生，仅1例术后病检未明确诊断，以及1例因伤口疼痛给予口服镇痛药物处理。而胸腔镜组有9例伤口延迟愈合，1例术后病检未明确诊断，2例术后气胸未经特殊处理于术后第2~4天停止，以及12例患者因伤口疼痛给予口服镇痛药处理。两组间手术时间、切口延迟愈合比例以及药物镇痛比例差异均有统计学意义（P<0．05），术后确诊率和气胸的发生率两组间差异均无统计学意义（P＞0．05）（见表3）
　　3 讨论?
　　过去对于胸腔积液常用的检查方法是影像学、细胞学（痰、胸水）及盲目胸膜活检，然而影像学大多只能发现胸水，细胞学和盲目胸膜活检阳性率也很低。早在Loddenkemper等^[1]的前瞻性研究中，就对明确诊断的结核性胸膜炎患者作胸水结核杆菌培养、盲目针刺胸膜活检和两种方法联合使用，其阳性率分别为33%、63%和74．6%。张敦华等^[2]对118例明确诊断的恶性胸腔积液患者作同样的检查，其阳性率分别为25．0%、36．0%及 42．0%。可见，经常规方法检查仍有很大一部分胸腔积液患者不能明确病因。随着胸腔镜的应用和推广，不明原因胸腔积液的确诊率得到了极大提高。1999年甄艳芬等^[3]报道，对114例经常规检查未明确病因的疑难性胸腔积液患者，采用胸腔镜直视下取活检诊断率为91．2%，并与盲目胸膜活检率28．1%比较，差异有统计学意义（P<0．005）。自2002年开始使用胸腔镜诊断不明原因胸腔积液，本组23例中有22例得到确诊，确诊率为95．7%。?
　　然而，胸腔镜手术费用高，假如利用纤维支气管替代胸腔镜做检查，每个患者只手术和麻醉费用至少就可以节省2000多元。同时胸腔镜手术过程繁多，须进入手术室，由麻醉师作全麻，手术需作镜孔和操作孔，有的患者还要作两个操作孔，创伤相对大、术后恢复慢而且不美观。在一些条件相对差的地方还没有胸腔镜设备。所以，有人开始尝试利用纤维支气管代替胸腔镜诊断不明原因胸腔积液。刘东京等^[4]利用纤维支气管代替胸腔镜检查42例疑难性胸腔积液，结果确诊胸膜间皮瘤3例，肺癌胸膜转移19例，胸膜结核9例，结节病1例，非特异性炎症6例，确诊率为90．5%,术后皮下气肿1例,所有患者只有轻微胸痛不需药物止痛均缓解,未出现发热现象。闫琳等^[5]报道，用纤维支气管代替胸腔镜检查20例疑难性胸腔积液的确诊率为95%。甚至曾苑芳等^[6]报道其确诊率为100%。本组采用纤维支气管代胸腔镜检查的11例，仅１例术后病检提示纤维渗出性改变，未能确切诊断病因，确诊率为90．9%。即使极少数病例未能明确诊断，通过直视下观察并取活检也能为最终确诊提供很有价值的资料。?
　　在纤维支气管下病变仍然清晰可见，钳取标本亦容易，同时与胸腔镜相比纤维支气管代胸腔镜省掉了很多过程，操作简单，明显缩短了手术时间。纤维支气管还有一个很大的优势是它可以屈曲，通过随意弯曲它能够很容易观察到胸膜腔的各个部位，尤其是胸腔镜很难到达的部位，比如切口周围以及较重的胸膜腔粘连带的远隔部位。由于纤维支气管代胸腔镜通常只有一个小切口，所以术后疼痛轻，一般不需要药物止痛，但在这一点上胸腔镜就很难达到。纤维支气管可以通过弯曲来观察整个胸膜腔，因此不对切口造成挤压、挫伤，而胸腔镜在操作时难免对切口造成一定的挤压、挫伤；在实际工作中，有一些胸腔镜切口虽然小但往往较开胸手术切口延迟愈合，这里除缝合技术外就是器械挤压、挫伤的原因。最重要的是纤维支气管代胸腔镜其确诊率并未降低，本组中两者差异无统计学意义（χ²=0．000，P=1．000）。与胸腔镜相比，临床上也有更多的患者愿意接受纤维支气管代胸腔镜检查。?
　　所以纤维支气管代胸腔镜对胸腔积液作病因诊断是可行的，并不影响确诊率，而且它更、创伤小、痛苦少、恢复快、更容易被患者接受。?
　　
　　
　　［1］ Loddenkemper R． Thoracoscopy: results in noncancerous and idiopathic pleural effusions． Poumon Coeur, 1981, 37(4): 261-264．?
　　［2］ 张敦华，钮善福，屠春林，等．胸腔镜检术对胸腔积液病因的诊断和价值．中华内科杂志，1996，35（6）：367-370．?
　　［3］ 甄艳芬，徐树德．胸腔镜检查对疑难性胸腔积液的诊断价值．中华结核和呼吸杂志，1999，（22）：59-60．?
　　［4］ 刘东京，刘美洲，刘建民．纤维支气管镜替代胸腔镜在胸腔积液诊断中的价值．医学工程，2007，15（12）：1022-1024．?
　　［5］ 闫琳，刘德学，丁文静．纤维支气管代胸腔镜对疑难胸腔积液的诊断价值．临床肺科杂志，2002，7（2）：74．?
　　［6］ 曾苑芳，李福平，李志英．纤维支气管代胸腔镜在胸膜疾病中的应用．医学临床研究，2005，22（2）：213-214．?