氯胺酮对小儿术后静脉镇痛中芬太尼作用的影响

【摘要】  目的 研究氯胺酮在小儿术后静脉自控镇痛中对芬太尼作用的影响。方法 全麻下择期腹部手术病儿38 例,病人随机分为两组，每组19例。F 组芬太尼0.3 μg/（kg·h），FK组0.2 μg/（kg·h）+氯胺酮70 μg/（kg·h）静脉术后镇痛。分别于手术结束后6、24、36、48 h 记录疼痛、镇静评分、发生的不良反应(瘙痒、恶心呕吐、精神症状)、血氧饱和度。结果 FK组的疼痛评分在各时间点均明显低于F组在相同时间点的疼痛评分(P<0.05)。两组之间的镇静评分无统计学差异(P>0.05)。两组中F组恶心、呕吐(16.0 %)、静脉炎的发生率较KF组高 (P<0.05)。两组中均未出现具有精神症状的病例。两组的血氧饱和度值在各时间点均不低于96%，而且两组之间无统计学差异(P>0.05)。结论 70 μg/（kg·h）氯胺酮在静脉术后镇痛中能够增强芬太尼的镇痛作用，减少芬太尼的用量，从而减少副作用。

【关键词】  静脉自控镇痛；小儿；芬太尼；氯胺酮

　　Abstract： Objective     To investigate the effect of Ketamine on the function of fentanyl during postoprative PCIA in pediatric patients. Methods     37 pediatric patients undergoing general anesthesia for elective abdominal surgery were randomly divided into 2 groups. Group F (fentanyl 0.3  gkg·h), Group FK (fentanyl 0.2  gkg·h + ketamine 70 gkg·h), to accept intravenous postoperative analgesia. The pain scores of VAS, sedation scores, the incidence of side?effect including itching, nausea, vomiting, and central excitatory phenomena, and SpO2 were recorded at 6 h, 24 h, 36 h  and 48 h  after operation.Results     The pain score of group FK at each time point was significantly lower than that of group F (P＜0.01) .There was no significant difference among the two groups (P＞0.05) on sedation scores. The incidence of nausea ,vomiting , or itching of Group F was higher than Group KF(P＜0.05). No case with central excitatory phenomena was found in each group. At each time point , no significant difference was found in SpO2 among these groups (P＞0.05) , and all the SpO2 values were not less than 96 %. Conclusion     Low dose of ketamine(70 gkg·h) can augment the analgesic effect of PCIA with fentanyl, lower the dosage consumption of fentanyl in pediatric patients, and reduce  its side efftect.

　　Key  words： PCIA; pediatrics;fentanyl;ketamine

　　成年人术后镇痛已广泛应用于临床，收到了满意的临床效果。但是对于小儿术后镇痛选择药物的种类及剂量，临床应用不一。本研究观察小儿术后芬太尼伍佐小剂量的氯胺酮持续静脉镇痛的效果，旨在为合理地设计小儿术后持续静脉镇痛(PCIA) 用药提供可行可靠的方法。　

　　1     资料与方法

　　1.1     一般资料     ASA Ⅰ～ Ⅱ级择期腹部手术患儿38 例，其中男22 例，女16 例，年龄8/12 岁～7 岁(3.4 ±2.1 岁)，体重3.5～35 kg (19.3 ±5.1 kg)。所有病例均施行基础麻醉+骶麻。

　　1.2     镇痛方法     术毕选用一次性微量连续输液泵以2 ml/h 进行术后静脉镇痛。患者随机分为两组，每组19 例。F组芬太尼0.3  μg/（kg·h），FK组0.2  μg/（kg·h）+ 氯胺酮70  μg/（kg·h）静脉术后镇痛治疗。 每种配方中均加入恩丹西酮(枢丹) 4 mg，并用医用生理盐水将混合药液稀释至100 ml。

　　1.3     观察指标     于手术结束后 6、24、36、48 h 记录疼痛、镇静评分、发生的不良反应(瘙痒、恶心呕吐、精神症状)、血氧饱和度。每次进行疼痛评分和镇静评分时，使患者充分理解评分的标准。镇痛效果评价(1)Prince?Henry评分法，从0到4分共分5级，0分：翻身咳嗽时不痛；1分：安静平卧时不痛，咳嗽时疼痛；2分：深呼吸时即有疼痛，安静时不痛；3分：静息状态即有疼痛，但较轻，可忍受；4 分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受。(2)Ramsay 法患儿镇静评分：1分为不安静、烦躁， 2分为安静合作， 3 分为嗜睡、能听从命令， 4分为嗜睡可唤醒， 5分呼吸反应迟钝， 6分为深睡状态、呼唤不醒。

　　1. 4     统计学方法     计量资料数据以（x±s）表示。采用SPSS 11.0 统计软件对各组不同时点的不良反应发生率进行χ2 检验；对各组不同时点的镇痛评分、镇静评分和血氧饱和度进行方差分析。α= 0.05 。

  　2     结果
      
　　两组患儿在性别、年龄、体重、麻醉时间及手术时间方面无统计学差异（P>0.05），详见表1。KF 组的疼痛评分在各时间点均明显低于F组(P<0.01)，详见表2 。F组、KF组的镇静评分无统计学差异(P>0.05)，详见表3。两组恶心、呕吐、皮肤瘙痒发生率无统计学意义（P>0.05）； KF组中无一例静脉炎，而F 组高达44.4 %，详见表4。两组中均未出现具有精神症状的病例。各时点血氧饱和度最低值均不低于96 %。

　　表1     两组患儿一般资料比较（略）

　　表2     两组患儿术后各时点镇痛效果比较（略）

　　表3     两组患儿术后各时点镇静效果比较（略）
　　
　　表4     两组不良反应发生率比较（略）

　　3     讨论
      
　　术后疼痛是小儿手术后常见症状。术后合适的镇痛可明显加快小儿的恢复时间，减少因疼痛而引起的各种并发症，缩短小儿平均住院时间[1] 。传统认为小儿神经系统发育不完善， 对伤害性刺激应激能力差， 加之小儿个体差异较大， 术后镇痛药物种类和剂量无统一规范， 易于发生不良反应， 所以小儿术后镇痛一直未受重视。近期许多研究证实疼痛传导的解剖学基础在胎儿期或出生后几个月就形成， 而且皮肤感觉神经末梢与成人相似， 甚至超过成人[2]。在外科手术刺激时， 小儿也可产生类似成人的应激反应，儿茶酚胺分泌增加， 出现高血糖、高血脂、高乳酸血症等反应。有效的术后镇痛可以减轻手术引起的小儿疼痛与不适，降低氧和能量消耗[3]。阿片类镇痛药是临床常用的有效镇痛剂， 但其恶心呕吐、皮肤瘙痒等明显副作用限制了它的应用， 尤其是小儿对阿片类药物较敏感， 容易出现呼吸抑制等副作用， 使临床应用有所顾忌。氯胺酮是一种苯环己哌啶衍生物，它的基本结构是环己胺。作为一种非竞争性受体拮抗剂，氯胺酮的主要分子目标是N?甲基?D?门冬氨酸谷氨酸(NMDA) 受体，此外，它还可以作用于胆碱能受体、烟碱受体、阿片受体、单胺能受体等。小剂量氯胺酮与阿片类药物联合应用时，可以增强阿片类药物的镇痛效果，从而相对减少阿片类药物的用量[4～6]；此外，当存在阿片类药物耐受性疼痛时，术后应用小剂量氯胺酮能够提供迅速、持久的镇痛[7]。与阿片类药物联合应用能够使术后镇痛效果得到改善并减少阿片的副作用，在急性疼痛刺激时，脊髓神经元释放的肽类、氨基酸类物质，在中枢疼痛感受中起重要的作用，其中以NMDA 最为重要[8]，采用小剂量的氯胺酮来中枢性疼痛已在临床应用。Krystal 等的观点，即当静脉输注速率<2.5  μg/kg·min-1 (估计血浆浓度<50 μg/L) 时，不会引起幻觉和认知功能方面的障碍[9]。 有人发现，小剂量氯胺酮与芬太尼联合应用，能够有效地升高术后患者SpO2 水平。他们认为，这主要是由于疼痛减轻后，患者能够提高呼吸幅度，更好地咳嗽、排痰，从而维持恰当的分钟通气量[7]。小剂量氯胺酮还能扩张气管及支气管，减少气道痉挛，改善通气功能[10]。本研究应用小剂量氯胺酮复合芬太尼用于学龄儿童术后自控镇痛， 旨在评价其安全性及有效性。观察结果表明， 小剂量氯胺酮联合芬太尼效果较好， 且安全， 副作用发生率低， 患儿总体评价优良率明显高于单纯芬太尼组。由于小儿对疼痛的反应和药物的耐受性方面存在差异， 正确的给药方法是PCA 安全有效的关键。本研究按体重严格氯胺酮用量， 减少了芬太尼用药量，提高了镇痛效果， 减轻了副作用。综上所述， 氯胺酮用于学龄儿童术后镇痛安全有效， 小剂量氯胺酮复合芬太尼可作为小儿术后自控镇痛的一种良好方法。

【】
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　　[ 6] 蔡铁良.小剂量氯胺酮与吗啡合用于硬膜外镇痛的观察[J].临床军医杂志,2003,31(2):27-28.

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