碘帕醇冠脉造影对肾功能的影响

【摘要】  目的 探讨碘帕醇冠脉造影对肾功能的影响和引起造影剂肾病（CIN）的危险因素及其防治方法。方法 应用碘帕醇进行冠状动脉造影252例，分为糖尿病组和对照组，于介入前及术后第2、3、7天检测肾功能分析碘帕醇、糖尿病对冠状动脉介入术患者肾功能的影响。结果 252例患者中发生CIN 6例，其中糖尿病组4例，发生率为5.6%，对照组2例，发生率为1.1%。两组患者CIN的发生率比较差异有统计学意义。结论 造影剂可引起一过性肾损害，糖尿病是冠脉介入治疗的危险因素。

【关键词】  碘帕醇；冠脉造影；造影剂肾病

　　Abstract： Objective     To investigate the influence of iopamidol on renal function during coronary interventional therapy and the risk factors of leading to contrast induced nephropathy (CIN), as well as its preventing methods. Methods     A total of 252 patients, who would undergo coronary arteriography and percutaneous coronary interventional therapy were enrolled into the study. They were divided into diabetes mellitus (DM) group and control group, and then the effects of iopamidol and DM on the renal function were analyzed in the days before the treatment and the second, the third and the seventh day after the operation.Results     In the 252 patients,CIN was on in six  ones.Of the six CIN patients,four belonged to the DM group(with an incidence rate of 5.6%) and two belonged to the control group (with an incidence rate of 1.1%) The differences in the incidence was statistically significant between the two groups.Conclusion     Iopamidol may lead to transient renal damage, and DM is a risk factor in coronary interventional therapy.

　　Key  words： iopamidol; coronary interventional therapy; contrast induced nephropathy

　　近年来随着冠状动脉介入治疗的广泛开展，造影剂所致的副作用，尤其是造影剂相关性肾损害（Contrast media induced nephropathy，CIN）也越来越引起临床广泛关注。目前，非离子型低渗造影剂已经取代离子型高渗造影剂成为心血管介入诊疗的主要显影剂，非离子型造影剂的应用虽大大降低了各种造影剂不良反应发生率，但仍有一定的肾毒性，尤其是合并糖尿病的患者易诱发肾损害，本研究选择近年应用碘帕醇进行冠脉介入治疗的患者252例，分析碘帕醇对肾功能的影响及与糖尿病的关系，探讨CIN的危险因素及防治方法。

　　1     对象与方法

　　1.1     对象     选择2006年3月—2008年10月在本院住院并行冠状动脉造影和冠状动脉介入治疗术的术前肾功能正常患者252例，其中男178例，女74例，平均年龄（58±12）岁，合并糖尿病72例。

　　1.2     方法

　　1.2.1     分组     所有患者均有胸痛或心肌梗死史，按有无合并糖尿病分为糖尿病组（72例）、对照组（180例）。

　　1.2.2     治疗方法     所有患者根据Judkims法选择性行左、右冠状动脉造影，根据冠状动脉病变情况行冠状动脉支架植入治疗。所有患者都使用非离子型低渗透性造影剂碘帕醇370，单纯性冠状动脉造影患者造影剂用量均<100 ml，行冠状动脉支架植入治疗患者造影剂用量<300 ml。

　　1.2.3     诊断标准     （1）于介入治疗前及术后第2、3、7天分别抽血查血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN），以使用造影剂后72 h 内，血肌酐水平升高44.2 μmol/L(0.5 mg/dL)或较基础值上升25%，并排除心力衰竭、严重心律失常、心肌梗死等其他影响因素［1］者诊断为造影剂肾病（CIN）。（2）大量造影剂的定义：超过造影剂限制量，造影剂限制量（Vmax）公式为：Vmax=W×5/Scr(mg/dL)，W为体重，W×5不超过300［2］。

　　1.3     统计学方法     计量资料用x±s表示，两组间率的检验用χ2检验，两组间均数比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。所有资料均应用SPSS11.0统计软件进行处理。

　　2     结果

　　2.1     两组间基本临床特征比较     两组间年龄、性别合并高血压者、基础肌酐水平及造影剂量等比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

　　表1     两组临床基本情况比较（略）

　　2.2     术后两组血清肌酐、尿素氮变化     术后糖尿病组发生CIN 4例，发生率5.6%，对照组发生CIN 2例，发生率1.1%。两组患者CIN的发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。所有CIN患者10 d 后肾功能恢复正常。 CIN患者住院天数增加［（21±2）d Vs(14±3)d，P＜0.05］， 两组血管造影前后血中肌酐、尿素氮变化见表2。

　　3     讨论
        
　　随着介入的广泛开展，CIN也越来越受到人们的关注。CIN可使患者住院时间、治疗成本及死亡率增高，目前多数学者认为造影后48～72 h 内Scr水平升高44.2 μmol/L 或较基础值升高25%诊断为CIN。CIN的发生率各家报道不一致，从非高危人群中的5%到高危人群的20%～30%，肾功能不全患者发生CIN几率更高。

　　表2     两组血管造影前后血中肌酐、尿素氮的变化（略）
        
　　造影剂可分为高渗造影剂（1 600～2 100 mosm/kg）如泛影葡胺；低渗造影剂（774～800 mosm/kg）如碘普罗胺、碘帕醇；等渗造影剂（290～300 mosm/kg）如碘克沙醇、碘曲仑。荟萃分析显示，低渗造影剂比高渗造影剂对预防CIN更有效，而等渗造影剂与低渗造影剂相比较对减少糖尿病肾损害患者的CIN发生率更为理想［3］。因为所谓低渗造影剂其相对分子质量仍高于血浆渗透压。高渗使肾小管内静水压升高，从而降低肾小球滤过压及肾小球滤过率。
      
　　CIN的确切发病机制尚未完全阐明。综合现阶段的研究成果，越来越多的证据表明肾髓质缺血性损伤及造影剂对肾小管上皮的直接毒性作用是发生CIN的主要机制[4～5]。Rihal等回顾分析了1996年1月—2000年5月PCI后肾功能恶化的发病率、危险因素及对预后的影响，认为肾功能恶化的危险因素有：高龄、急性心肌梗死、休克、心衰病史、高血压、糖尿病。肾功能越差，发生造影剂肾病的可能性越高，糖尿病患者更易发生造影剂肾病[6]。
      
　　糖尿病是冠心病和肾病的共同病因，糖尿病所致的微血管病可致肾小球膜增厚、弥散性和结节性肾硬化。因此伴发糖尿病的冠心病患者进行冠状动脉介入治疗时CIN的发生率较高。本组术前肾功能正常患者中，术后CIN在糖尿病组为5.6%，对照组为1.1%，二者差异有统计学意义。提示糖尿病是CIN的高危因素。
      
　　多数情况下，造影剂造成的急性肾功能损害是可逆转的。一般注射造影剂后24 h 内会有血浆肌酐水平升高，2～5 d 达高峰，2周内转为正常。其肾脏损害作用绝大多数是短暂的和自限的，偶尔需要透析，持续肾衰少见。本研究中应用碘帕醇370进行冠脉介入治疗的252例患者中发生CIN 6例，均在10 d 后肾功能恢复正常，患者Scr上升幅度较小。说明应用碘帕醇370进行冠脉介入治疗还是相对安全的。
      
　　CIN是医疗过程中出现的损害，因此对有CIN危险因素者其预防十分重要。目前推荐的预防措施有：水化治疗、乙酰半胱氨酸治疗、应用最低剂量的非离子型低渗或等渗造影剂、术前停用利尿剂和非甾体类抗炎药，必要时行血液滤过或血液透析等以最大限度降低CIN的发生率。

【】
  　　[1] Davidson CJ, Laskey WK，Hemiller JB,et al.Random ized trial of contrastmedia utilization in high?risk PTCA:the COURT trial[J].Circulation,2000,141:2172-2177.

　　[2] Cigarroa RG,Lenge RA,Williams RH,et al.Dosing of contrast material to prevent nephropathy in patients with renal disease[J].Am J Med,1989,86:649-652.

　　[3] Aspelin P,Aubry P,Fransson SC,et al.Nephrotgxic effects in high risk patients under going angiography[J].N Engl J Med,2003,348:491-499.

　　[4] Jennifer V.Prevention of radiocontrast?induced nephropathy[J].Drug Ther Top,2004,33(3):15.

　　[5] Rudnick MR,Goldfarb S.Contrast media?associated nerphrotoxicity[J].Rev Cardiovasc Med,2003,4(S.5):28.

　　[6] Rihal CS,Grill D,Textor ST,et al.Incidence and prognostic importance of worsening renal function following percutaneous coronary interventional procedures[J].J Am Coll Cardiol,2001,37:75.