16例胃肠道间质瘤CT分析

【关键词】  胃肠疾病； 体层摄影术，X 线机； 间质瘤

　　胃肠道间质瘤（gastrointestional stromal tumors,GIST）以往多归为平滑肌肿瘤。Mazur等［1］于1983年首次提出,可能起源于胃肠道卡哈尔间质细胞（Cajal cell），近年来，Miettinen 又将其定义为原发于胃肠道、大网膜和肠系膜的 KIT（CD117 干细胞因子受体） 染色阳性的梭形细胞或上皮样细胞的间质肿瘤。回顾性分析16 例经手术 、病理 （免疫组织化学）证实的GIST的CT资料,以探讨CT对GIST的诊断价值, 提高对该疾病CT 表现的认识。

　　1  材料与方法

　　1.1  临床资料

　　收集我院2002年1月～2006年9月16例胃肠道间质瘤患者, 男10例,女6例,年龄40～77岁, 均在40岁以上,平均60岁。所有患者均经病理（免疫组织化学）证实, 并有较完整的CT资料。本组患者多以腹部肿块就诊,临床发现腹部肿块7例,腹胀及腹部隐痛不适2例, 呕血2例,黑便3例,进行性吞咽困难1例,无症状和体征1例。

　　1.2  检查方法　　

　　禁食 6 h,检查前1 h口服2%泛影葡胺800 ml,扫描前15 min再服200 ml。采用Siemens Emotion螺旋CT扫描。层厚10 mm,间隔10 mm,Pitch 1.0。常规扫描后,增强扫描,高压静脉注射碘海醇Omnipaque 100 ml,流率2～3 ml/S,60～70 S扫描。检查范围视病情而定,如病变部位不明确,则作全腹扫描。

　　2  结果

　　2.1  GIST的形态、大小、部位及数量    

　　良性病灶多为圆形或类圆形,恶性病灶多为不规则形或呈分叶状。肿块大小为 2～12 cm，3例良性GIST有2例直径<5.0 cm，1例直径为5.6 cm；13例恶性GIST有11例肿块直径≥5.0 cm，2例肿块直径<5.0 cm,直径分别为2.0 cm、3.8 cm。病变发生于食道1例,胃10例（图1、图2）, 十二指肠2例（图3）,空肠1例,回肠2例（图4）。以胃部发生比例最高,占62.2%（10/16）。肿瘤不沿胃肠道壁浸润蔓延,而垂直于胃肠道生长,并倾向外生性, 根据肿瘤与胃肠道的关系分为腔内型,腔内外型及腔外型。3例良性GIST中2例向腔外突出, 与胃肠外壁少许粘连或呈锐角相贴,肿瘤最大径位于胃肠壁外（图1）, 向腔内突出者1例；13例恶性 GIST中向腔外突出的9例,与胃肠外壁少许粘连或呈锐角相贴,肿瘤最大径位于胃肠壁外（图2、图3）。向腔内外突出的2例。GIST一般少见同时多源性发病,本组病例亦未见多发者。

　　2.2  GIST的密度改变 　　

　　肿瘤可出现等密度、等低密度或高等低混杂密度,钙化少见,本组病例中未见钙化。平扫：3例良性GIST均呈较均匀等密度,其中1例可见较小坏死灶。13例恶性GIST中,肿块周边呈等密度,中间呈略低密度或低密度者10例；呈高等低混杂密度者1例, 肿块内有出血、坏死 （图4）；呈均匀等密度者2例。6例CT增强扫描:1例良性GIST增强呈中等度较均匀强化,5 例GIST中4例呈明显不均匀强化,其内可见多数小囊状坏死改变者或病灶中央大片坏死 （图2、图3）,1例呈中等度均匀强化。

　　2.3  GIST的边界及其邻近结构的关系    

　　肿块边界清楚,与邻近器官间脂肪层存在,邻近结构仅为轻度或明显受压改变者11 例, 其中良性者3例（图1）, 恶性8例（图2、图4）；肿块边界不清,与邻近器官间脂肪层模糊或消失, 与邻近结构粘连明显或直接侵犯周边器官者5例（图3）,均为恶性。

　　2.4  GIST 的性质、转移及复发    

　　16例中GIST良性3例,恶性13例。13例恶性中有1例发生肠系膜、腹膜、胸膜转移, 表现为肠系膜多发肿块,大量腹水、胸腔积液。GIST 术后较易复发,本组3例良性GIST均无复发,13例恶性GIST中有11例未转移者行手术,经随访观察,3例有局部复发,1例合并腹膜转移及胸膜转移,表现为大量腹水及胸膜多发结节；1例合并有肠系膜转移,表现为肠系膜多发肿块,平扫及增强发现有类似原发肿瘤；1例合并有肝转移及系膜转移。

　　2.5  病检查　

　　16例均行病理检查,光镜下2例由梭形细胞构成,其余14例均由梭形细胞和上皮样细胞构成,但以梭形细胞为主。肿瘤细胞呈梭形或上皮样多边形,排列成编织状、旋涡状或栅栏状。 16例GIST患者均行免疫组织化学CD117和CD34检查,采用Envision两步法,结果显示:CD117均为阳性；CD34 12例为阳性,4例为阴性。

　　3  讨论　　

　　过去认为，GIST系平滑肌源性肿瘤或神经源性肿瘤,是因为光镜下表现与两者非常相似。随着免疫组织化学和超微结构研究的,国内外学者基本同意GIST是一类独立的来源于胃肠道原始间叶组织的非定向分化的肿瘤,部分可伴有平滑肌和（或）神经鞘细胞的不完全分化［1］。GIST的免疫组织化学特征为CD117、CD34阳性,其阳性率分别高达98.7%及68.4%。而CD117 对GIST具有高敏感性和特异性,较以往受重视的CD34更具有诊断意义［2］。本组病例CD117、CD34的阳性率分别达100%、75%,基本符合上述观点。 

　　GIST可发生于胃肠道任何部位,最常见于胃,其次是小肠,结肠和食管少见。本组以胃部发生比例最高,占62.2%,与以往报道的结果相同。胃肠道间质肿瘤不沿胃肠道壁浸润蔓延,而垂直于胃肠道生长,可向腔内或腔外,一般说来,GIST倾向于向腔外生长。根据肿瘤与胃肠道壁的关系分为腔内型、腔内外型及腔外型。其中腔外型表现为与胃肠外壁少许粘连或呈锐角相贴,肿瘤最大直径位于胃肠壁外,根据此特征,可作出相应的CT诊断。大部分 GIST与胃肠道关系密切,CT检查对其定位准确,部分胃肠道外型GIST瘤蒂被掩盖,仅表现与胃肠外壁少许粘连,邻近管壁无增厚表现,故CT上定位有时较为困难,仅能按就近原则推测其起源部位。当肿瘤较大时周围器官明显受侵,易误诊为周围器官发生的肿瘤,亦应引起足够重视。CT冠状及矢状位重建有利于从三维观察和分析肿瘤与胃肠道的关系。　　
　　CT能显示肿瘤的大小、形态、与胃围结构的关系以及肿瘤内部有无出血、坏死、钙化,增强扫描可显示肿瘤的血供情况。方松华等［3］研究21例胃肠道间质瘤的CT表现,发现11例肿块内有较显著的坏死,肿块实体部分均见较明显的强化,但肿瘤内出血仅见1例。本组16例中11例可见肿块内较显著的坏死,5例增强者肿块实体部分均可见较明显的强化,肿瘤内出血仅见1例,与方松华等的报道相比,本组肿块坏死率较高。GIST的钙化并不常见,方松华等报道的21例中仅3例周边小点状钙化，本组资料未见肿块钙化征象。　　

　　GIST生物学行为从良性到恶性往往缺乏明显的分界,因此判断其良恶性仍有很大的困难,肿瘤大小及有无坏死是影响良恶性的主要因素［4］。良性GIST肿瘤直径多小于5 cm, 密度均匀,增强检查呈中等均匀强化,边界清晰,无周围结构侵犯。本组16例中有3例为良性,2例肿块小于5 cm;恶性GIST肿瘤多大于5 cm, 平扫密度不均匀,增强扫描呈中度到明显不均匀强化,瘤灶内有坏死、液化、囊变,边缘可呈分叶状,可直接侵犯邻近器官或出现肝脏、腹膜及肠系膜等转移。本组16例中有13例为恶性,11例肿块直径大于5 cm，11例中可见较明显的肿瘤内坏死、液化、囊变,周边实体肿瘤组织强化较明显,边缘可见分叶,有4例可见其它部位的转移灶。恶性GIST, 边界可不清楚,亦可清楚。Burkill等［5］认为即使是恶性GIST,也以边界清楚多见。戚绍林等［6］研究表明肿块境界大多清晰光整, 即使是巨大的恶性GIST,其对周围组织的浸润也相对轻微,仅表现为肿块边缘与邻近结构的分界趋于模糊。本组 13 例恶性GIST有8例边缘清晰,与文献报道的CT所见基本相似。邹玉坚等［7］认为恶性GIST在CT影像上之所以显示边缘清晰,主要是因为该肿瘤为黏膜下肿瘤,内有胃肠道黏膜,外有胃肠道浆膜层的阻隔，一旦肿瘤突破了黏膜、浆膜层,肿瘤边缘的显示就会模糊,并侵犯周围组织。　　

　　易转移和局部复发是GIST的一个特点。即使彻底手术切除,复发率仍高,通常在手术区局部复发或转移到肝、腹膜和肠系膜。淋巴结转移、骨及肺转移均非常少见［7］。本组16例 GIST患者,CT显示13例恶性中有1例发生肠系膜、腹膜、胸膜转移。11 例未转移者均行手术,已有3例有局部复发，合并腹膜转移和胸膜转移1例,肠系膜转移1例,肝转移及肠系膜转移1例。未发现周围淋巴结、骨及肺转移征象。　　

　　GIST在CT上主要与胃肠道平滑肌源性肿瘤、神经源性肿瘤相鉴别。平滑肌源性肿瘤除食管与直肠外,胃肠其它部位少见,多为良性,为平滑肌瘤一般较小,有时多发。胃肠道源性肿瘤极为少见,一般无出血、坏死、囊变,仅少数恶变后容易出现坏死、出血。但在大多数情况下, 由于GIST与平滑肌源性或神经源性肿瘤CT表现极为相似,单凭CT征象难以鉴别,确诊仍需依赖病理（免疫组织化学）及显微镜［8］。4 

【文献】
  　　［1］戴瑜珍.胃肠道间质瘤病理特征研究进展［J］.安庆医学, 2006（1）：47-48.

　　［2］Hirotal S，Isozaki K，Moriyama Y，et al.Gain-of-function mutations of C-kit in human gastrointestinal stromal tumor［J］.Science,1998（279）:577-5809.

　　［3］方松华, 罗叶旋, 孟磊,等.胃肠道间质瘤的CT诊断［J］.临床放射学杂志,2002（4）:280-282.

　　［4］唐海燕.23例胃肠道间质瘤临床病理特征分析［J］.医药卫生,2008（5）：100-101.

　　［5］Burkill G，Badran M，Al-Muderis O，et al.Malignant gastrointestinal stromal tumor：distribution，iamging features，and pattern of metastatic spread［J］.radio1ogy,2003（2）:527-532.

　　［6］戚绍林,张德有.胃肠道间质瘤CT诊断的研究进展［J］.临床和实验医学杂志,2007（9）：166-168.
　　
　　［7］邹玉坚,郑晓林,杨沛钦,等.胃肠道间质瘤的CT和MRI分析［J］.CT和MRI杂志,2008（1）：40-42.

　　［8］吴伟.胃间质瘤的外科治疗（附40例报告）［J］.实用临床医药杂志，2008（4）：71-73.