纤维支气管镜结合硬质支气管镜治疗支气管胸膜瘘1例

                   作者：王涛，冉鹏，肖家荣，张舰，廖景峰，龚正鹏

【关键词】  支气管瘘； 支气管镜； 纤维支气管镜； 硬质支气管镜； 支气管胸膜瘘

　　支气管胸膜瘘为肺切除术后1种可危及生命的严重并发症，但由于其发生率较低，故临床上报道较少。利用纤维支气管镜结合硬质支气管镜支气管胸膜瘘尚未见报道。现将2006年6月就诊于我院的1例支气管胸膜瘘患者,结合分析报告如下。

　　1  临床资料　　

　　患者，女，69岁。因右下肺鳞癌术后1个月，呼吸困难伴喘息、咳嗽、咳痰3 d就诊于我科。1个月前患者因右下肺鳞癌行右肺中下叶切除，系统淋巴结清扫术。术后顺利恢复，痊愈出院。3 d前无明显诱因出现呼吸困难，不能平卧，呈端坐呼吸，伴喘息、咳嗽、咳痰，痰液呈白色泡沫样，量少。自发病以来，精神、饮食欠佳，睡眠差。入院时查体：T37.5 ℃，P120次/min，R23次/min，BP 135/86 mmHg。神志清楚，呈端坐位，查体合作，心腹（一）。

　　专科情况：胸廓对称无畸形，胸壁无压痛，叩诊左肺呈清音，右肺呈浊音，听诊左肺呼吸音清，可闻及少许湿罗音，右上肺呼吸音稍低，下肺未闻及呼吸音。辅助检查：胸片示右侧胸膜增厚，少量胸腔积液并后胸壁包裹性积液；胸部CT示右下肺癌术后改变：右侧膈肌升高，右上肺野纹理增粗、紊乱，右侧包裹性液气胸；纤维支气管镜检查示右中间支气管残端见瘘口2个，外侧瘘口约4.0 mm×4.5 mm，内侧瘘口约2.0 mm×2.0 mm，均可见连续气泡冒出。

　　诊断：（1）右下肺鳞癌术后;（2）右中间支气管胸膜瘘。治疗：在积极控制感染、营养支持、胸腔冲洗、胸腔闭式引流等治疗的基础上，在纤维支气管镜直视下，瘘口处加压注入安可胶，直至胶平铺阻塞瘘口。术后患者无特殊不适，胸引瓶内气体明显减少。4 d后再次行纤维支气管镜下安可胶封堵术，术中见内侧瘘口基本愈合，未见气泡冒出，外侧瘘口约2.5 mm×3.5 mm，于外侧瘘口处加压注入安可胶阻塞瘘口。术后患者无特殊不适。1周后胸引瓶内仍有少量气泡溢出。遂在硬质支气管镜下行右中间支气管胸膜瘘填堵术。患者取平卧垂头位，全麻成功后，经口插入6 mm支气管镜检查总气管、右支气管，见有少许分泌物，吸尽分泌物；见右支气管残端内、外侧有潜在裂隙样瘘口，用细块止血纱布3块填塞封堵瘘口，右上叶支气管通畅。生理盐水棉球压迫让止血纱布与组织相贴，取出棉球，手术结束。术毕见封堵成功，咳嗽时无气体从引流管溢出。术后2周患者右侧胸引瓶内未见气体及液体引出，拔除右胸引管。复查纤维支气管镜示右中间支气管残端瘘口已闭合，患者康复出院。

　　2  讨论　　

　　支气管胸膜瘘为肺、支气管与胸膜之间相通形成的瘘管，为肺切除术后1种可危及生命的严重并发症。临床上肺叶切除术后支气管胸膜瘘的发生率在1 %～4 %，全肺切除术后为2 %～16 %，多发生在肺切除术后7 d～3月［1］。支气管断端肿瘤残留、术前放疗、糖尿病、肺结核痰菌阳性、右全肺切除为瘘发生的高危险因素［2］。患者主要表现为体温升高等胸腔感染征象；体位性刺激性咳嗽；咳出与胸液性质相同的痰液；胸腔引流有气体溢出；肺部可出现罗音及胸振水音等体征［3］。支气管胸膜瘘的处理较为困难，上主要采取控制胸膜腔感染，减轻全身中毒症状；修补瘘口或切除有瘘口的肺叶；消灭死腔，包括胸膜内胸廓成形术、肌瓣填塞或纤维层剥除术。较小的支气管胸膜瘘，做胸膜腔持续吸引、引流，往往可使残腔闭合；加上肋间隙变窄、膈肌升高和纵隔向患侧移位等因素，可以促使残腔闭合。较大的瘘口常引起脓胸，开始可做低位胸腔闭式引流，以后再行胸廓成形术，彻底消灭脓腔，瘘口用血运良好的带蒂肋间肌瓣或大网膜填塞修补［4］。本病例在控制感染、补液、胸腔冲洗、胸腔闭式引流等治疗的基础上，应用纤维支气管镜及硬质支气管镜行支气管胸膜瘘填堵术，取得了满意的疗效。

【】
  　　［1］何沾良.胸心外科手术创新操作与并发症防范处理及图谱详解实用全书［M］.北京: 人民军医知识出版社, 2007:279-280.

　　［2］孙玉鹗.胸外科手术学［M］.2版. 北京:人民军医出版社,2004.186-187.

　　［3］傅毅立，李辉，胡滨,等. 经纤维支气管镜治疗支气管胸膜瘘6例 ［J］.中华胸心外科杂志，2006（6）:426.

　　［4］黄壮士，寿化山，张灿宇，等.肺切除术后支气管胸膜瘘22例分析［J］.综合临床，2001（17）:116-117.