老年人髋部骨折内固定治疗96例分析

【摘要】  比较动力髋螺钉（dynamic hip screw,DHS）、髓内钉、多枚钉3种内固定方法老年人髋部骨折的疗效。［方法］1997年6月～2003年6月共收治60岁以上老年人髋部骨折患者178例。行手术内固定治疗128例，96例获得12～83个月（平均41.5个月）的随访，通过病例复习和随访，获得以下资料包括年龄、性别、手术方式、功能恢复及并发症发生情况。分别按手术方式、年龄分组比较其疗效和并发症发生情况。通过发生并发症患者的平均年龄，对手术风险性进行预测。［结果］本组96例，术后功能恢复良好79例，可及差17例；良好率82.3%。术后发生并发症11例，发生率11.5%，其中术后早期诱发原有合并症3例。DHS内固定组和髓内钉内固定组的功能恢复明显优于多枚钉内固定组（P＜0.05）；70岁以上年龄组功能恢复明显差于70岁以下年龄组；以上比较均有统计学意义。11例发生并发症患者的平均年龄为82岁。其中术后早期诱发原有合并症的3例患者平均年龄为92岁。［结论］老年人髋部骨折因合理选择内固定材料，动力髋螺钉、髓内钉为首选，适用于各种不同类型的骨折。

【关键词】  髋部骨折 老年骨折 内固定 并发症 危险因素

    Abstract：［Objective］To compare the effect and complication incidence among different therapy ways in old patients with hip fracture.［Method］The research concluded 178 cases of  hip fractures in old?aged patients,which were treated from June 1997 to June 2003.Of all cases,128 cases received internal fixation therapy and 96 cases were followed up (mean time of 41.5 months).The obtained data included age,sex,operation method,functional restoration,complication incidence.According to operation ways and age,all patients were divided into variable groups and their therapeutic effects and complication were compared.After calculating the mean ages of patients with complication,the prediction of the operation risk was made and its impressive factors was analyzed.［Result］Of 96 cases,79(82.3%) received good functional restoration.Eleven(11.5%) cases had complications after operation,3 cases were early complication.The functional restoration in DHS internal fixation group and intramedullary pin internal fixation group was better than that in multi?pin internal fixation group (P＜0.05).Patients in the group of ages above 70 had a bad functional restoration.The average age in 11 cases with complication was 82 years old.The mean age of 3 cases with early complication was 92 years old.［Conclusion］Suitable internal fixation materials should be selected in the therapy of old?aged hip fractures.DHS and intramedullary pin, especially multi?pin,can meet the need of fracture union of various types and ages.

    Key words：hip fractures;  senile fractures;  internal fixation;  complication;  risk factor

    髋部骨折是老年人常见的骨折之一［1，2］。由于年龄过高、体质虚弱且常常伴有心、肺、肾等系统的疾病，手术治疗的风险性较高。保守治疗因长期卧床并发症多且严重，死亡率很高。因此，老年人髋部骨折的处理常处于两难境地。随着社会的老龄化，其发病数量逐渐增加，手术治疗目前国内外已达成共识［3］。而手术的关键是坚强的内固定，以便使患者早期活动，减少并发症。如何选择内固定及手术风险预测，是国内外学者所研究的课题。近年来关于内固定材料的生物力学研究较多，而对其并发症发生及手术风险预测却很少做深入研究。1997年6月～2003年6月，对96例60岁以上老年人髋部骨折患者采用手术内固定治疗，通过病例复习和随访，然后分别按手术方式和年龄分组比较其疗效和并发症发生情况，并计算发生并发症（尤其是术后早期并发症）患者的平均年龄。

    1  资料和方法

    1.1  临床资料

    1.1.1  一般资料  本组96例，其中男55例，女41例；股骨颈骨折43例，股骨粗隆部骨折56例；左侧50例，右侧46例；年龄60～96岁，平均75岁，其中年龄70岁以上者46例，年龄70岁（包括70）以下者50例；致伤原因均为平地摔伤，非病理性骨折；手术方式DHS组35例，髓内钉组32例，多枚钉组29例。

    1.1.2  研究方法  采用回顾性研究，通过复习病例及随访获得以下资料：年龄、性别、手术方式和功能恢复及并发症发生情况，然后分别按手术方式和年龄分组比较其疗效和并发症发生情况，并计算发生并发症（尤其是术后早期并发症）患者的平均年龄。手术方式分别采用DHS、髓内钉和多枚钉内固定，其中髓内钉又包括股骨近端交锁髓内钉（proximal femoral nail,PFN）和改良型Gamma钉；多枚钉包括多枚斯氏钉和空心螺纹钉。功能恢复评估方法采用李强等［4］报道的分项百分制髋评分法（改良Harris评分法）分为功能恢复良好（优或良）和功能恢复一般（可或差）。术后并发症主要包括：术后诱发心脑血管、肺、肾等系统疾病，髋部疼痛，髋内翻畸形，内固定弯曲、断裂，钉头切出股骨头，感染，继发骨折，肢体短缩以及骨不连等等。

    2  统计分析

    不同手术方式组的功能恢复和并发症发生比较，采用多个样本率比较的X2检验，不同年龄组的功能恢复和并发症发生比较采用两个样本率比较的X2检验。统计分析运用SPSS 10.0软件。

    3  结  果

    本组96例均行手术内固定治疗。术后随访时间12～83个月，平均41.5个月。术后功能恢复良好79例，可及差17例，良好率82.3%。术后并发症发生11例，发生率11.5%，其中髋内翻畸形3例，未做处理；诱发原有合并症3例，给予对症处理后好转；发生泌尿系感染1例，经治疗后好转；内固定断裂+再骨折+髋内翻1例；内固定断裂并髋内翻2例；内固定断裂+髋内翻+骨不连1例，后4例均行2次手术。所有发生并发症的患者均伴有不同程度的髋部疼痛，6例伴有肢体短缩（1.5～3.0 cm）。

    3.1  不同手术方式组的疗效及并发症比较

    结果显示：DHS内固定组和髓内钉内固定组的功能恢复明显优于多枚钉内固定组（P＜0.025），并发症发生率明显低于多枚钉内固定组（P＜0.05）。以上比较均有统计学意义（表1）。

    3.2  不同年龄组的疗效及并发症比较

    结果：年龄>70岁组的功能恢复明显差于70岁以下组（P＜0.01），并发症发生率明显>70岁以下组（P＜0.05）。以上比较均有统计学意义(表2)。

    3.3  发生并发症患者的平均年龄

    11例发生并发症的患者平均82岁。其中术后早期诱发原有合并症的3例患者年龄分别为86、94、96岁，平均92岁。 表1  不同手术方式组的疗效及并发症比较表2  不同年龄组的疗效及并发症比较

    4  典型病例

    病例1，男，67岁，诊断：右股骨粗隆部粉碎性骨折，于2001年9月行切开复位动力髋内固定术，术前、术后X线片(图1)。

    病例2，男，72岁，诊断：右股骨颈骨折，于2002年10月行切开复位多枚钉内固定术，术前、术后X线片(图2)。

    5  讨  论

    5.1  老年人髋部骨折的内固定选择

    根据生物力学与生物学原则［5］，作者认为，DHS滑动钉与DHS钢板连接灵活，冠状面与矢状面均有一定的可调范围，且具有动力加压作用，使骨折端紧密对合，固定牢固，亦可以解除病人疼痛，降低了因疼痛刺激引起心脑血管并发症，且可以早期进行功能锻炼。术中在牵引床以及C型臂X线机透视下复位、进针，操作简便。PFN与改良型Gamma钉结构以及手术操作相似，与钉－板比较，它们将接骨板的承力点移到股骨干中位轴上，基本不受股骨干弯应力影响，远端锁钉具有抗旋转作用。此外，还具有以下优点：减少了对骨折环境的破坏，保留了碎骨片的血液供应。固定牢固，患者同样可以早期行功能锻炼。多枚钉因为是经距内固定，钉固定方向与髋负重力线一致，剪力少，抗压缩力强，其主要特点是手术操作简便，手术时间短，创伤小，尤其适合全身合并症多的稳定型骨折。然而与上述2种内固定材料比较，其固定牢固性较差，术后下地活动时间较晚，不能早期进行功能锻炼。

    作者通过回顾性研究，比较动力髋、髓内钉以及多枚钉的疗效发现，动力髋、髓内钉内固定治疗组患者的功能恢复明显优于多枚钉内固定组，因此，作者认为，对于老年髋部骨折患者应首选动力髋和髓内钉内固定。图1a  Gamma钉术前X线片  图1b  Gamma钉术后X线片

    5.2  并发症分析及手术风险性预测

    本组病例所出现的11例并发症，主要包括髋内翻畸形、术后诱发原有合并症、泌尿系感染、髋部疼痛、肢体短缩、内固定松动或断裂以及骨不连等。单纯髋内翻畸形3例，合并髋内翻4例。髋内翻为粗隆间骨折术后常见并发症，也是引起术后髋部疼痛的主要原因。多因为复位不良，内侧皮质未对位或未嵌插，内固定不牢固所致，少数因为患者活动不当引起。高质量的复位，坚强的内固定以及系统正确的术后康复锻炼，是预防术后髋内翻的关键。术前对骨折的正确认识和合理选择内固定方式是术后防止髋内翻的前提。内固定断裂4例，其中2例合并髋内翻，1例合并髋内翻及骨不连，1例合并再骨折及髋内翻，多因为内固定选择不合适，骨折粉碎不稳定，螺钉自股骨头或股骨颈切出，患者活动不当所致。术后诱发原有合并症3例，分别为术后诱发心绞痛、胸闷、气短，急性肾功不全、低血压，糖尿病高渗性昏迷。其原因主要包括2方面：(1)因为患者术前均伴有3种以上合并症。如冠心病、高血压、糖尿病、肝肾功能不全等等；(2)因为患者高龄麻醉耐受性差，以及手术后失血、疼痛等原因，诱发并加重原有合并症。泌尿系感染1例，主要是因为卧床时间较长引起。11例中有6例伴有不同程度的肢体短缩（1.5～3.0 cm），主要因为骨折粉碎不稳定和骨缺损，断端嵌插，老年骨质疏松，内固定失败等等。    作者将患者年龄以70岁为界限，比较70岁以上患者与70岁（包括70岁）以下患者的术后功能恢复和并发症发生情况，发现70岁以上年龄组术后功能恢复明显差于70岁（包括70岁）以下组。通过10例发生并发症患者的平均82岁，其中术后早期诱发原有合并症3例，患者的年龄分别为86、94、96岁，平均92岁。以上结果提示，年龄越大功能恢复越差。年龄可能是老年人髋部骨折手术风险的高危因素。

【】
  ［1］ 曾剑文,朱庆生,朱锦宇,等.影响老年粗隆间骨折预后的相关因素分析［J］.矫形外科杂志,2005,8:580-582.

［2］ 唐三元,杨 辉,向 明,等.老年股骨粗隆间骨折手术与非手术治疗的并发症及费用比较［J］.中国矫形外科杂志,2005,2:116-118.

［3］ 曾剑文,朱庆生,朱锦宇,等.老年股骨粗隆间骨折患者入院时外周血白细胞变化的临床意义［J］.中国矫形外科杂志,2003，18:1262-1264.

［4］ 李 强,罗先正,王志义,等.人工髋关节置换术后评估方法的研究［J］.中华骨科杂志,2001,12:721-725.

［5］ George JH，T Andrew I，Daniel JB.Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur［J］.J Bone Joint Surg(Am),2001,83:643-647.