生物型全髋关节置换术治疗成人发育性髋关节脱位

【摘要】  回顾性分析成人发育性髋关节脱位患者的生物型全髋关节置换手术方法及手术疗效。［方法］对1997年12月～2006年10月间接受生物型全髋关节置换术的61例(77髋)进行随访。其中女53例，男8例；年龄17～56岁，平均31.4岁。采用Hartofilakidis分型：I型15例(18髋)，Ⅱ型23例(30髋)，Ⅲ型23例(29髋)。术前Harris评分16～61分，平均为40分。手术入路采用后外侧入路，臼杯置于或接近于真臼水平。经关节囊切除，必要时松解髂腰肌，大多数病例插入股骨假体后均能顺利复位。但在Ⅲ型脱位中，有12例股骨头脱位高于真臼5 cm以上，经软组织松解后，仍无法拉下复位。故采用小转子下短缩截骨复位，截骨长度2～5 cm。所有病例术中臀中肌均保持完整，未切断或延长。术前未做牵引。［结果］结果随访时间12～118个月，平均49个月，术后Harris评分82～95分，平均为91分，术后并发症为股神经麻痹(1例)，所有施行臼侧植骨及股骨截骨的病例植骨及截骨处均骨性愈合，无假体松动。活动度无明显受限，患髋无痛，Trendelenburg征阴性，均不使用行走辅助工具。［结论］成人发育性髋关节脱位尤其是高位脱位的生物型全髋关节置换术难度较大，但对此类患者是一种较为理想的方法，它从很大程度上改善了患者的生活质量。

【关键词】  髋关节 脱位 生物型假体

    Abstract: ［Objective］To evaluate the operative technique and the short-term clinical results of total hip arthroplasty (THA) for developmental dysplasia of the hip (DDH) in adults. ［Method］Sixty-one patients (77 hips) with DDH who received THR without cement between December 1997 and October 2006 were followed up. In this group , 53 cases were female, and 8 cases were male. The average age was 31.4 years (range, 17～56 years). According to the classification of Hartofilakidis , fifteen cases were type  I (eighteen hips) ;twenty-three  cases, type   Il  (thirty  hips) ;and twenty-three cases ,type III (twenty-nine hips).  The average Harris Hip  Score was  40 points(range,16～61).All  of patients  were  exposed  through  the  .posterolateral approach. The threaded cup with coating were put in or near the level of the true acetabulum in all of cases. Full coating stems were used in femoral side ,  shortening osteotomy below lesser trochanter of femur were performed in twelve cases. ［Result］The mean duration of follow-up was 49 months(range, 12～118 months),the average Harris Hip Score increased from 40 (range, 16～61) preoperatively to  91  (range, 82～95)  at  the  time  of  the  latest follow-up. All the hips acquired union of osteotomy and bone ingrowth. None of the patients had radiographic evidence of aseptic loosening of prosthesis. ［Conclusion］Uncemented total hip arthroplasty for the developmental dislocation of the hip in adults can get better results significantly, although  it  presents  greater  technical difficulty.

    Key words：hip joint;  dysplasia;  biomechanical

    成人发育性髋关节脱位在我国很常见，且对脱位严重的病例治疗上很困难。从1997年12月到2006年10月作者采用生物型全髋关节置换术治疗61例(77髋)成人发育性髋关节脱位，结果满意。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组61例，男8例，女53例；年龄17～56岁，平均31.4岁，其中17例为双髋。7例儿时曾做过髋关节手术，但具体术式不清。行走时患髋均有疼痛。单侧脱位者，均有不同程度跛行及骨盆倾斜；双侧脱位者，呈鸭步。患髋Trendelenburg征阳性，生活质量均受到明显影响。术前Harris评分16～61分，平均为40分。

    1.2  病理分型  采用Hartofilakidis［1］1996年提出的分型方法，分为三型。  I型为发育不良，即股骨头仍位于真臼内；Ⅱ型为低位脱位，股骨头位于假臼内，假臼的下唇与真臼的上唇相毗连或重叠于其上；Ⅲ型为高位脱位，此时股骨头向后、上方脱位，与真假臼均没有接触。本组I型15例(18髋)，Ⅱ型23例(30髋)，Ⅲ型23例(29髋)。

    1.3  手术方法  均采用连续硬膜外麻醉，后外侧入路。完全切除关节囊及盂唇，对I型患者寻找显露真臼并不困难，传统的后外侧入路即可达到充分显露，不需粗隆截骨。但对Ⅱ、Ⅲ型需仔细辩认找出真臼(常以闭孔为点，先触及闭孔再确定髋臼切迹处皮质骨边的位置，其后上方即为真臼；此外，常有一骨嵴将真假臼分开，也可依其为标记向下解剖寻找或沿被延长的、肥厚的髋关节囊和圆韧带寻找)，切除臼内瘢痕组织，显露出骨性臼壁。  I型真臼壁缺损一般并不严重，本组均单纯加深髋臼，旋入Zweymuller喷涂螺旋臼即可。但Ⅱ、Ⅲ型中真臼后上壁多缺损严重，对臼杯覆盖不全者(＜70%)，用切下的自体股骨头植骨造顶覆盖(本组7例，9髋)，其余均单纯加深髋臼，旋入Zweymuller喷涂螺旋臼，对股骨侧，7例采用AML5/8喷涂柄，余均使用Zweymuller-SL矩形喷涂柄。大多病例经关节囊切除，必要时松解髂腰肌，插入股骨假体后均能顺利复位。但在Ⅲ型脱位，其中有12例股骨头高于真性髋臼5 cm以上，经软组织松解后，仍无法拉下复位，故采用小转子下短缩截骨，截骨长度2～5 cm，然后插入假体柄，调整好前倾角，断端嵌紧复位。所有病例术中臀中肌均保持完整，未切断或延长。术前未做牵引。手术时间1～2.5 h，术中输血量0～800 ml。

    1.4  术后处理  对未行臼侧植骨和股骨截骨的病例(47例，53髋)，术后3～7 d扶拐下地负重行走；单纯股骨截骨者(7例，12髋)，约3周下地负重；臼侧植骨者(7例，9髋)，2个月后X线片出现骨愈合征象后开始逐渐下地负重。所有患者均在麻醉过后，即开始患肢床上活动，或CPM协助活动。术后一年内每2～3个月定期拍X线片，1年后，每半年摄一次X线片。

    2  结果

    61例中获得完整X线及临床随访者60例、76髋，其中Ⅱ、Ⅲ型Hartofilakidis成人发育性髋关节脱位均获得完整X线及临床随访资料，随访时间12～118个月，平均49个月。所有施行臼侧植骨及股骨截骨的病例植骨及截骨处均骨性愈合，无臼或柄假体松动。活动度无明显受限，均不使用行走辅助工具，患髋无痛，Trendelenburg征阴性。未行股骨截骨者，双下肢等长或接近等长(0～1.5 cm，平均0.9 cm)。术前骨盆代偿性倾斜基本纠正。无明显跛行步态。行股骨短缩截骨者，骨盆倾斜较术前减轻，患肢长度较术前延长(2～4.5 cm)。所有患者均对术后结果满意。Hartis评分由术前16～61分，平均40分提高到术后82～95分，平均91分。(图1、2、3)本组1例术后发生股神经牵拉性麻痹，股四头肌瘫，术后4个月完全恢复。  图1a男性，27岁，双髋脱位，HartofilakidisⅢ型脱位，高度左侧4.9 cm，右侧4.6 cm  图1b术中臼杯置于真臼处，未行臼侧植骨和股骨截骨，术后一年随访X线片  图2a女性，33岁，双髋脱位，HartofilakidislH型，右侧脱位高度6.0 cm，左侧脱位高度4.5 cm图2b术中右侧行粗隆下短缩截骨2 cm复位，臼杯置于真臼处，术后12个月截骨处已愈合，骨盆倾斜基本校正  图3a女性，36岁，双髋脱位，Hartofilakidisill型，右侧脱位9 cm，左侧脱位7.5 cm  图3b三维CT重建示真臼发育较差，呈三角形  图3c术中双侧均行粗隆下短缩截骨5 cm复位，臼杯置于真臼处

3  讨论

    全髋关节置换术在其他髋关节疾病上所取得的巨大成功，使得成人发育性髋关节脱位的全髋置换成为可能，并不断取得进展。DDH(I型)目前已占整个THR手术的第3位，仅次于原发性骨性关节炎和股骨颈骨折［2］。然而对于Ⅱ、Ⅲ型DDH的治疗，目前仍面临许多困难。

    3.1  髋臼假体的选择，安装和髋臼的重建

    一个稳定的髋臼假体的植入是此类手术最关键，也是最困难的部分，目前大多学者已趋于一致看法，是将臼杯安装固定于真臼处［3～5］。其优点是能使肢体延长，改善外展肌功能，此处骨质最厚。骨量的多少关系到臼杯被覆盖的面积大小，进而又直接影响到臼杯的长期稳定性。大量随访证实臼安装后覆盖臼杯的骨量不应少于70%～80%。在本组中Ⅱ、Ⅲ型病例多，均将臼杯安装在真臼处。术中观察几乎所有Ⅱ、Ⅲ型患者其真臼均发育较差，大多呈不规则菱形或三角形，后壁较厚，故切磨髋臼时尽量向后，这样选用小的特制的臼杯就可保证真臼对臼杯的骨质完全覆盖。另外，在切磨髋臼时，需要注意的是尽量不要完全磨穿臼底。如果磨穿，则需保持骨膜的完整性，用磨下的碎骨铺垫在臼底处植骨，以恢复臼的骨性完整，保证其对臼杯的牢靠支撑。对真臼壁严重缺损(多为以前曾做过手术患者)，加深后仍达不到70%覆盖时，则采用自体股骨头在缺损处移植的方法覆盖臼杯。作者采用的Zwymulier螺旋臼旋入髋臼后大多能达到即刻的稳定。本组获得随访的病例，无一例松动。骨水泥与非骨水泥臼杯的选用，尽管存在争议，但从过去30年的总体效果看，骨水泥型臼更容易造成假体固定失败［2，6，7］。

    3.2  股骨侧的假体选择、安装及短缩截骨

    一个成功的股骨侧置换，必须建立在对股骨病理形态全面了解的基础上，DDH病人股骨上段变形，髓腔狭窄，颈前倾角增大，因此术前必须拍不同位置X线片加以详细了解，以帮助选用适合的假体，本组中大多数患者髓腔狭小，故大多采用Zweymuller-SL超小号柄。

    脱位超过真臼上5 cm时，通过关节囊广泛切除，髂腰肌松解后仍无法将其拉下复位时，则采用小转下短缩截骨，短缩后不仅可顺利复位，减轻对坐骨神经，股神经的牵拉，而且还可同时矫正过大的前倾角。

    对选用骨水泥还是非骨水泥柄同样存在争议。作者认为，非骨水泥柄安装简单，且此类病人大多年轻，万一松动也便于以后翻修。安装的关键是要保证假体植入时与周围骨皮质紧密接触，尤其在截骨后，SL矩形柄插入髓腔，因其抗旋转力强，故可增加截骨两断端间的稳定性。可早期下地，促进骨愈合。

    3.3  下肢不等长的处理

    在对单侧Ⅱ、Ⅲ型DDH患者行THR时，下肢不等长的处理很重要。此类患者大多为年轻女性，不愿使用行走辅助工具。因此，术前应仔细测量双下肢长度及实际患肢短缩长度，术中尽量做到下肢等长或接近等长。本组中，短缩5 cm以下未做短缩截骨者，术后均恢复了患肢的长度。1例术后出现股神经麻痹。报道一般4 cm以下的延长，坐骨神经和股神经均可耐受［8］，而当股骨向近端移位超过5 cm时，就需进行短缩截骨。本组短缩截骨长度为2～5 cm，因此术后患肢的长度仍得到了延长。代偿性骨盆倾斜减轻，患者步态及姿势得到明显改善。

【文献】
  ［1］ Hartofilakidis G, Stamos K, Karachalios T, et al.Congenital hip disease in adults, classification of acetabular deficiencies and operative treatment with acetabuloplasty combined with total hip arthroplasty ［J］. J Bone Joint Surg (Am) , 1996,78:683-692.

［2］ Fumes O, Lie SA, Espehaug B, et al. Hip disease and the prognosis of total hip replacements, a review of 53 968 primary total hip replacements reported to the Norwegian arthroplasty register 1987-99［J］.J Bone Joint Surg (Br) , 2001,83:579-586.

［3］ Fousek J, Indrakovfi P. Total hip arthroplasty in post-dysplastic hip arthritis. Can type and position of the acetabular component influence longevity of the prosthesis［J］.Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2007,74:47-54.

［4］ Rozkydal Z, Janicek P, Smid Z.Total hip replacement with the CLS expansion shell and a structural femoral head autograft for patients with congenital hip disease［J］.J Bone Joint Surg (Am), 2005,87:801-807.

［5］ Kobayashi S, Saito N, Nawata M, et al. Total hip arthroplasty with bulk femoral head autograft for acetabular reconstruction in DDH. Surgical technique［J］.J Bone Joint Surg (Am), 2004,86,1:11-17.

［6］ Rozkydal Z, Janicek P, Smid Z.Total hip replacement with the CLS expansion shell and a structural femoral head autograft for patients with congenital hip disease［J］.J Bone Joint Surg (Am), 2005,87:801-807.

［7］ Drobniewski M, Synder M, Koztowski P, et al.Long-term results of uncemented hip arthroplasty for dysplastic coxarthrosis［J］.Wiad Lek, 2005,58:4-9.

［8］ 赵建宁，郭亭，周利武，等.成人严重先天性髋脱位的人工全髋关节置换术［J］.矫形外科杂志，2006，14：325-327.