Experience Exchange腓骨长肌腱转移术治疗陈旧性跟腱断裂

【摘要】  ［目的］探讨利用腓骨长肌腱陈旧性跟腱断裂的手术方法和经验。［方法］将腓骨长肌腱在远端处切断,经皮下隧道移位修复跟腱断裂。［结果］根据Arner?Lindholm评定标准，优11例，良10例。未发生跟腱再次断裂。2例出现伤口延迟愈合，经康复训练，所有患者均在术后10周左右弃拐完全负重行走。［结论］用腓骨长肌腱治疗断端缺损较多，或者肌腱在跟骨结节附近断裂的陈旧性跟腱断裂是一种疗效满意,康复较快的手术方法。

【关键词】  陈旧性跟腱损伤； 腓骨长肌腱； 重建

     治疗陈旧性跟腱断裂的手术方法有很多种，本院自1997年8月-2007年1月共对27例陈旧性跟腱断裂的病人以腓骨长肌腱转移术进行治疗，其中21例获13个月～6年随访，治疗效果满意，现将结果报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    本组共27例，其中男25例，女2例；年龄18～66岁，平均43.6岁。右侧15例，左侧12例。陈旧性断裂者自受伤至就诊的时间为3周～1年。其中12例因首诊医生误诊所致，13例受伤后不知道有跟腱断裂而未及时到就诊，2例为保守治疗无效所致，3例有跟腱局部应用皮质激素病史。手术中见断裂部位位于跟腱抵止点至近端6 cm范围内，清理断端后跟腱缺损4～8 cm。

    1.2  手术方法

    　　病人取健侧俯卧位，于小腿远端跟腱外侧1 cm处纵行做一切口，注意保护腓肠神经及小隐静脉。切开跟腱腱膜探查跟腱损伤情况，彻底清除断端增生瘢痕组织。找出并分离腓骨长肌腱。在足外缘第五跖骨基底处做第2切口，暴露出腓骨长、短肌腱，将腓骨长肌腱拉紧后，与腓骨短肌腱止点侧侧缝合，在其近端切断，于第1切口中抽出备用。于跟腱断端近侧2～3 cm处沿冠状面用尖刀由外上斜向内下方45°做一肌腱内隧道，将腓骨长肌腱由此隧道穿出，牵拉跟腱近端向远侧，同法于断端远侧2 cm由内向外侧做一横向隧道（有3例因跟腱于跟骨结节处断裂或其远端长度不够，因此在跟骨结节部钻骨性隧道），由内向外将腓骨长肌腱穿出，再于跟腱断端近侧2～3 cm处由外下斜向内上方另做一肌腱内隧道，将腓骨长肌腱引出。此时将患足置于轻度跖屈位，拉紧腓骨长肌腱，将此肌腱远端包埋于跟腱近端残端内。缝合腓骨长肌腱在跟腱的进出口部，以免出现腓骨长肌腱切割现象。在缺损处并列缝合腓骨长肌腱与跟腱，修补跟腱腱膜，缝合伤口。术后踝关节跖屈位20°石膏固定（图1～4）。

    1.3  康复训练

    　　术后第1 d即行足趾关节的伸屈活动及股四头肌的等长收缩练习；1周后开始行踝关节主动跖屈和膝关节伸屈练习；术后2周拆除缝线，行直腿抬高练习，并且开始在患肢不负重的情况下执拐行走。术后第5周去除石膏托，进行膝、踝关节屈伸活动，垫高鞋跟，保持踝关节跖屈20°扶拐部分负重行走,逐渐降低足跟高度，术后8周全足掌着地完全负重行走，注意防止摔倒和突然的蹬地动作。术后3个月开始练习单足提踵及慢跑训练。

    2  结  果

    随访21例，随访时间13个月～6年，平均28个月。疗效评定采用Arner?Lindholm评定法［1］：优：患者无不适，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿围度减小不大于1 cm，背伸或跖屈角度减小不大于5°。良：有轻度不适，行走稍有不正常，提踵稍无力，肌力较健侧减弱，小腿围度减小不大于3 cm，背伸角度减小在5°～10°之间，跖屈角度减少在5°～15°之间。差：病人有明显不适，跛行，不能提踵，肌力明显减弱，小腿围度减小大于3 cm，背伸角度减小在10°以上，跖屈角度减少大于15°。结果优11例，良10例。术后未发生跟腱再次断裂。2例发生伤口延迟愈合，经换药后愈合。5例小腿围度较健侧减小2～3 cm，2例提踵稍感无力，3例背伸角度减少超过10°。

    外观上，一半以上的病例在腓骨长肌腱穿越跟腱的部位有轻度的增粗，与健侧肢体相同水平相比围度增加1～2 cm，尤其在接近跟骨结节处增大较明显。

    所有患者均在术后10周左右弃拐完全负重行走。轻体力劳动者于术后3个月左右重返工作岗位。

    3  讨  论

    3.1  跟腱的解剖学特点

    跟腱自上而下逐渐变窄增厚，在跟骨结节上方3～6 cm处最窄。跟腱的周围无腱鞘，有疏松的网状组织称作腱周组织，连接肌腱及周围筋膜，其中含有血管供给营养。跟腱血管造影证实临近止点及肌肉侧有较好的血供，而腱中间部血供少，受损伤后可引起局部营养不良，发生中断变性，为断裂的基础［2］。腱细胞在损伤后可产生Ⅰ、Ⅲ型胶原参与修复，Ⅲ型胶原抗张力较差，这也是损伤的肌腱易断裂的原因之一［3］。

    3.2  腓骨长肌腱的解剖学特点

    腓骨长肌腱长（13.5±2.5）cm，作用与腓骨短肌相同，使足外翻并跖屈。经单向拉伸破坏实验得出跟腱等肌腱的最大拉力为：跟腱（2 292.4±617.3）N；腓骨长肌腱（1 020.4±175.4）N；腓骨短肌腱（752.0±165.4）N；胫骨后肌腱（938.2±216.7）N。对腓骨长肌腱进行的解剖学及生物力学研究表明：腓骨长肌腱有充分的长度、丰富的血液供应和足够的力学强度来修复跟腱断裂［4］。跟外侧动脉、腓动脉下段肌间隔支发支由腱后缘入腱，腓动脉穿支发支由腱前缘入腱，彼此在腱周组织内吻合。将带血供的肌腱传动结构与腱周滑动组织整体移植，抗感染能力强，术后跟腱愈合迅速，不易变性、再次断裂或粘连［5］。因此作者选用腓骨长肌腱重建跟腱。

    3.3  跟腱断裂的病理

    　　机械应力是导致跟腱断裂的重要因素，对某些患者应力只是一个诱因。断裂前跟腱往往已存在炎症、退行性变等病理变化。跟腱本身具有一定的延展弹性，剧烈运动时频繁重复的超生理应力可导致肌腱内部胶原的微小损伤及无菌性炎症，如果未能进行充分的自身修复，将会减弱肌腱的强度，最终导致断裂的发生［3，6，7］。应用皮质激素对跟腱的影响机制尚未完全明确，据目前的研究，皮质激素引起跟腱变性是其中的一个因素，但非唯一途径。Tatari等［8］通过动物试验发现跟腱内注射倍他米松后可见跟腱增大、与皮下组织紧密粘连，组织学检查显示跟腱不同程度变性。而断裂的跟腱都存在不同程度的变性，肌腱细胞减少，排列紊乱，细胞外基质增多，特别是Ⅲ型胶原明显增多。

    3.4   跟腱断裂漏诊原因和诊断 

    　　跟腱损伤是临床常见的创伤，外科并不复杂，但是其诊断和治疗经常被临床所忽视，造成不应有的误诊和一定程度上的功能障碍。闭合性跟腱损伤时易被漏诊。小腿三头肌是踝关节跖屈的主要肌肉，但不是唯一的屈肌，所以跟腱断裂后不是跖屈活动丧失，而是跖屈力量减弱，认为跟腱断裂后足跖屈活动必然丧失的观点，是造成误诊的主要原因。本组即有12例病人因首诊医生漏诊所致。跟腱断裂未及时治疗而成为陈旧性，妨碍早期功能锻炼，增加感染粘连的机会，容易引起踝关节活动度丧失及跟腱再次断裂。因此要求早期诊断和治疗，减少损伤后并发症，最大程度恢复运动功能［9］。MRI在跟腱损伤的诊断中不仅可以显示跟腱撕裂的部位与范围，还能对跟腱撕裂程度进行分级，为临床治疗方案的制定提供重要信息，并且能在术后随访中对手术疗效判定发挥作用［10］。因此对于已经临床确诊的患者，仍然建议行MRI检查。

    3.5  手术优点 

    　　修复陈旧性跟腱断裂的方法很多，如传统的Lindhlom法、Bosworth修补术、Abraham倒“V-Y”腱成形术均是利用跟腱本身的条件修复缺损，但是断端瘢痕愈合，而且需要对跟腱的近段进行广泛的解剖，损伤了腱膜内血管，造成跟腱血供受到不同程度的损害而影响愈合,可导致变性、再次断裂、切口感染、粘连等的发生。腓骨长肌腱转移术多应用于跟腱缺损较多时，在临床应用中，作者将手术指征规定为缺损超过4 cm者。另外，本组中3例患者有跟腱局部应用皮质激素病史，跟腱在跟骨结节附近断裂，残端长度较短，术中探察跟腱发现组织变性，脆性大，虽然缺损不大，但不能利用跟腱自身进行修复，通过跟骨结节部的骨性隧道以腓骨长肌腱进行跟腱重建保证了手术效果。腓骨长肌腱移位修复陈旧性跟腱断裂时，将腓骨长肌腱远端包埋于肌腱内，缝合处缝线少，术后无粗大的瘢痕增生及粘连，利于重建的跟腱滑动且外观美观，重建的跟腱在长期功能的刺激下,可在生长中得以加强。腓骨长肌腱与跟腱同属于腱性组织，其胶原的含量在组织学上无明显差异，因保留了腓骨长肌腱肌腹和跟腱外膜的血液供应，保持了移位肌腱的活力。早期功能锻炼不依赖于跟腱断端的牢固愈合，并有效预防了术后粘连。将腓骨长肌腱断端以远与腓骨短肌腱止点缝合，腓骨长肌腱远段仍保持张力，在腓骨短肌腱收缩时仍具有协同足外翻的作用，随访患者无足外翻受限、不适的主诉。

    3.6  康复治疗的重要性

    　　除手术的术式和技术外，功能锻炼在跟腱断裂治疗中的重要性越来越受到重视，术后行早期、规范的康复治疗可获得更加满意的疗效［11］。跟腱断裂术后配合康复训练可促进肢体的静脉及淋巴回流，减少肌肉间的粘连，消除肿胀。早期进行适量运动可以减少肌腱愈合过程中的粘连程度。患肢的锻炼越早越好，但要严格掌握运动量和运动强度，以免影响愈合。在康复过程中要遵循循序渐进的原则。应注意避免产生新的损伤或因为急于求成而导致跟腱再次断裂。利用腓骨长肌腱治疗陈旧性跟腱断裂，不依赖断端肌腱组织的瘢痕愈合，作者经过长期摸索与修改，制定了术后康复方案，与Lindhlom法、Bosworth修补术、Abraham倒“V-Y”腱成形术等相比，此手术方法石膏固定时间短，负重行走早，术后康复较快，可早期恢复日常生活［12～14］。

    3.7  并发症分析 

    　　本组有2例发生伤口延迟愈合。作者考虑是由以下原因造成：术中行皮下组织的钝性、暴力性剥离造成真皮下营养血管网的破坏，从而增加皮肤坏死、瘢痕粘连的发生率。另外，术后石膏托固定时，踝关节过度跖曲，跟部后侧皮肤皱折过重，影响切口边缘的血运而影响愈合。因跟腱直接位于皮下，术后切口感染、皮肤坏死及切口的延迟愈合均可导致跟腱与皮肤的粘连。因此，作者建议在距离跟腱外侧缘约1 cm处作纵行切口，此切口不易损伤主要的皮动脉穿支，血运较好，利于伤口愈合，减少皮肤坏死［15］。切开皮肤后，注意保留跟腱周组织及脂肪组织，切忌清创时将腱周组织全部切开，只需以无创操作将断端手术范围内的鞘膜切开即可，术中避免行皮下钝性、暴力性剥离造成其皮下营养血管网的破坏。石膏固定时避免过度跖屈而使伤口周边皮肤折皱过重影响伤口愈合。

    　　经过临床检验,用腓骨长肌腱治疗断端缺损较多，或者肌腱在跟骨结节附近断裂的陈旧性跟腱断裂是一种疗效满意,康复较快的手术方法。

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