治疗不稳定转子部骨折的选择：内固定或关节置换

【关键词】  骨折

　  股骨转子部骨折是老年人常见的骨折之一，尤其是不稳定性转子部骨折在上存在较大的困难与风险。所谓不稳定性股骨转子部骨折，按AO分类包括31-A2型和31-A3型。对于老年患者转子部骨折的治疗，目的是恢复关节功能，缩短卧床时间，减少长期卧床带来的并发症。因此，对于不稳定的转子部骨折，手术治疗是恰当的选择，这一观点目前已被广泛接受。然而，关于不稳定的股骨转子部骨折的治疗，内置入物的选择始终是一个存有争议的问题。

    内固定是治疗股骨转子部骨折的最为常用的方法。但是，在使用内固定治疗老年骨质疏松不稳定转子部骨折的患者时，经常会遇到骨折复位丢失，内固定松动，髋螺钉切割等诸多问题，直接影响患者的功能恢复。因此，许多学者为了避免内固定失败，使患者能够更早的负重锻炼，提出采用人工关节置换术来治疗不稳定转子部骨折。Harwin等［1］报道，采用Bateman-Leinbach人工双极股骨头置换术治疗老年骨质疏松粉碎转子部骨折患者58例，平均78岁，术后随访28个月，其中88％的患者能够在术后1周内下地行走，91％的患者在出院前便可下地行走。其中有2例大转子骨不连，没有发现深部感染、髋臼磨损、假体脱位和松动等现象。Haentjens等［2］报告了37例平均年龄为82岁的股骨转子部骨折患者，采用初次双极人工股骨头置换术，并且与同期42例内固定术比较，认为前者术后能早期活动，较早恢复伤前功能，而褥疮、肺部感染、肺不张等较内固定组明显减少。Rodop等［3］报道对54例老年新鲜不稳定股骨转子部骨折行半髋置换术，采用Leinbaah双极骨水泥假体，平均75.6岁(64～91岁)，平均随访时间22.3个月(5～48个月)，其中33例术后1周下地活动，术后1年的Harris评分优良率达80％。发现深部感染1例，髋臼磨损1例，大转子骨不连4例，术后4个月内死亡7例，没有出现假体脱位和松动的病例。作者认为虽然短期效果较好，但仍需关注远期并发症。YT Liang等［4］采用半髋置换术治疗老年不稳定转子部骨折患者86例，平均87岁（80～98岁)，平均随访时间22.3个月(5～48个月)，术后3 d内下地有33人，4～7 d内下地有43人，超过8 d下地有8人，不能下地的有2人。并发症深静脉炎2例，细菌感染3例，因多器官衰竭死亡2例。其中17人恢复到伤前功能水平，35人能够扶拐行走，2人无法行走。作者认为，半髋置换术对于老年不稳定转子间骨折是一种有效的治疗手段。不仅能够减少并发症率和死亡率，而且能够提高患者生存质量和减轻患者家庭的负担。结果令人满意。   

    治疗转子部骨折常用的内固定有动力髋螺钉(dynamic hip scrcw,DHS)由波兰人Ernstpoh设计，1955年应用于临床，具有静力性和动力性加压原理，  一度成为治疗转子部骨折的金标准。但是，随着病例数的增加，DHS的缺陷逐渐暴露出来，由于其属于偏心的钉板结构，剪切力大，当大转子后内侧、小转子和股骨矩骨质的完整性破坏后其固定强度随之降低，很容易发生内翻畸形，钉板连接处断裂，髋螺钉切割等并发症。另外，由于设计上的原因，单螺钉固定无法防止其在股骨颈内旋转，髋螺钉易出现松动。许多学者之所以提出选择人工关节置技术来治疗股骨转子部骨折的主要原因也正是由于早期钉板内固定系统在治疗不稳定转子部骨折中的失败率较高。而近十几年Gamma钉、PFN，PFNA等髓内固定系统的出现，使内固定更符合生物力学特性，大大提高了内固定装置的牢度和强度，使之在治疗不稳定骨折的成功率明显上升，同时使病人早期功能锻炼和完全负重成为可能。G AI?yassari等［5］采用PFN治疗不稳定的转子部骨折76例患者，术后优良率达94％，术后功能恢复到伤前水平的达50％。由于PFN的生物力学特点重建了股骨近端的稳定性，使患者能够早期负重，因此，作者认为PFN治疗不稳定的转子部骨折是一种良好的选择。Haidukewych等［6］对20例内固定失败的患者采用切开内固定加植骨术，内固定方法包括角钢板、DHS、DCS，结果19例获得骨愈合，并发症少，认为选择合适的适应证是成功的关键。最近，一些前瞻性的临床研究表明PFN的股骨头切割率在0.6％～1.4%，而且，髋内翻的发生率也较其它的内固定低，主钉远端股骨干也没有发现应力性骨折［7～10］。同时，以上临床发现也得到了大量生物力学测试和体外试验结果的支持。通过对DHS，Gamma钉，PFN三者的体外静力和动力负荷试验，可以看出，在用于不稳定转子部骨折时，髓内系统的强度明显大于DHS。由此可见，只要内固定位置放置准确，髓内固定系统完全能够提供足够稳定的结构支撑，满足患者术后早期负重的要求［11，12］。

    近年来，还有不少学者就老年不稳定的转子部骨折，分别用内固定和关节置换2种方法治疗，并作比较。Kim等［13］将58例老年不稳定的股骨转子间骨折患者分为2组，29例予人工关节置换治疗，29例予PFN治疗，经过2年随访，认为2组病人在关节功能，住院时间，负重时间，术后全身并发症方面没有显著差异，然而，在手术时间、失血量、输血量、死亡率、住院费用方面内固定组则明显要低于关节置换组。而且作者认为，由于随访时间相对较短，人工关节置换术后的一些远期并发症在此次研究中可能还未出现，如假体脱位和松动，髋臼磨损，迟发性感染等。Ryan E. Dobbs HD等［14，15］对于股骨转子部骨折内固定治疗组和关节置换治疗组患者的术前后并发症发生率和30 d死亡率做了比较，研究显示关节置换治疗组患者的术后30 d死亡率为4.8％(23／478)，而内固定治疗组为4.5％（62／1395)，没有统计学意义。然而，关节置换治疗组患者的术中心肺功能紊乱的发生率较高，与内固定治疗组相比为(62％vs 22%)，因此而导致死亡率为(77% vs 35%)。

    通过上述作者可以看到，关节置换虽然可以避免内固定失败，可以使患者早期负重，但也会带来许多的问题。首先，假体方面，单纯股骨头置换从方面考虑较为合理，但是由于金属头与髋臼软骨面的直接摩擦，易造成术后髋关节疼痛及髋臼底的磨损，且数年内可能会将髋臼底磨穿，临床也不为少见。人工双极股骨头假体，能够减少髋臼壁的磨损，但此种假体主要是金属杯与髋臼软骨之间的活动，尤其是手术数月后内衬与股骨头假体之间的活动可能完全消失，此时双极股骨头假体的效果和人工股骨头假体一样。此外，由于双极股骨头假体内有聚乙烯成分，术后还可能导致臼溶解。人工全髋置换，虽然可以避免对髋臼壁的磨损，但是手术难度较高，费用昂贵，且对于老年骨质疏松患者，在作全髋人工关节置换时一般多采用骨水泥型人工关节，以便术后可获得即刻的稳定。然而，骨水泥的使用对患者术中血压有一定影响，如果患者的调节能力较差，血压的下降有可能不可逆转，此外，骨水泥的使用还会增加心肺及深静脉栓塞等并发症的危险。其次，值得提及的是，关节置换术在用于转子部骨折时，手术操作具有一定的难度，尤其对部分转子粉碎骨折病例，由于手术中本身解剖标志不清，假体植入位置的控制具有一定难度，假体近端往往无法达到有效稳定。部分大小转子骨折移位的病例同时存在固定的问题，许多病例由于固定不当造成髋关节周围肌肉张力过低，增加术后脱位的危险。除此之外，还有大转子骨不连，假体松动和深部感染等诸多近期和远期并发症。   

    综上所述，作者认为，钉板和髓内固定系统仍是不稳定性转子部骨折的主要选择，人工关节置换只是一种可供选择的治疗手段，但一定要严格把握适应证。作者认为，只有在遇到转子部骨折合并严重骨关节炎，股骨头缺血坏死、髋关节强直或严重骨质疏松无法进行内固定的患者时，选用人工关节置换术才较为合适。

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