肛垫悬吊术治疗痔的进展
作者：黄河 池伟 蔡立群 林国强
【关键词】 肛垫悬吊术 痔
近10～20年来，通过不断探索，人们对痔有了新的认识。1975年Thomson[1]根据其研究结果首次提出肛垫学说。它是由黏膜下层的血管平滑肌和弹力纤维组成，其功能是协同肛门括约肌保证肛管的正常闭合，精细地辨别气、水及粪便。1994年， Lord[2]等进一步提出内痔发生的肛垫下移学说，即由于固定肛垫的悬韧带Treitz和Park韧带退化、肥厚、损伤或断裂，导致肛垫的脱垂。外认为肛垫是指直肠下端的唇状肉赘，位于自齿状线上1.5 cm的直肠柱区的一环形海绵状组织带，是诱发排便感觉中心[3]。对肛垫的全新认识直接导致痔概念的改变，即内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位。外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流淤滞、血栓形成或组织增生，混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合[4]。基于上述认识，全新的痔的方法或手段应运而生，现复习近10年来采用肛垫学说通过悬吊肛垫的各种术式，综述如下：
1 痔上黏膜环切钉合术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)
1998年Longo[5]等提出通过直肠下端黏膜及黏膜下层组织环形切除治疗Ⅲ°～Ⅳ°脱垂内痔的新方法，即痔上黏膜环切钉合术。其机制是通过环形切除齿状线上方直肠黏膜和黏膜下层组织，并在切除的同时对远近端黏膜进行吻合，使脱垂的内痔及黏膜向上悬吊和牵拉，不再脱垂，肛垫恢复正常解剖位置。同时还切断了位于黏膜和黏膜下层组织中供给痔区血液的血管，术后痔血供减少[5～9]，痔核萎缩。因此PPH能取得比较满意的效果，尽管如此，在实践中尚存在一些争议。
1.1 适应证 对于痔的治疗，2005年《痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)暂行规范》(修订)[10]中指出PPH的适应证是环状脱垂的Ⅲ～Ⅳ度内痔，反复出血的Ⅱ度内痔。而以外痔为主的混合痔被认为不是PPH的适应证[11]，但李胜龙等[12]认为有两种外痔为主的混合痔PPH手术同样可以取得非常理想的效果：一种是有内痔部分脱出的外痔为主的混合痔，另外一种是内痔部分未脱出但大便时可见肛管皮肤呈静脉曲张性水肿脱出或隆起者。从临床结果来看，通过悬吊肛垫，使肛管皮肤回复原位，外痔部分随之上移，可不用或减少处理外痔，同样取得满意疗效。
1.2 切除的组织 根据PPH原意，手术是环形切除齿状线上方直肠黏膜和黏膜下层组织，即不包括内痔即病理性肛垫，但目前开展的手术中，切除的组织中有些带有肛垫组织[13,14]，并认为据PPH原意，只切除直肠黏膜，对于较大和巨大型痔核其效果常难以保证，因此主张对于较大和巨大型痔核一般将其上端作部分切除(即切除部分病理肛垫)，可取得了非常理想的效果[14]。
1.3 荷包缝合的定位 《痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)暂行规范》(修订)指出于齿线上2.5～4.0 cm处做荷包缝合[10]。理论上来说，把吻合口设计在内痔核的正上方是最理想的，考虑到临床上存在齿线模糊或完全消失的情况，因此综合考虑痔核上缘位置、痔核大小及齿状线位置三者来确定荷包缝合位置为宜[15]。而实践中，切除的组织中含有肛垫组织[13,14]说明实际荷包缝合位置较低，若以齿线为定位参照，不到齿线上2.5 cm。
尽管存在争议，最近两项系统评价[16,17]显示PPH较传统痔手术在近期疗效方面有明显的优势：①平均手术时间短;②术后疼痛轻;③住院时间短;④术后恢复快，恢复正常工作时间短。而两者在术后并发症方面无明显差异，两者住院费用相近[17]。但PPH复发率较高 [16～18]。
2 其它肛垫悬吊术
2000年PPH开始在我国应用于重度脱垂痔的治疗[19]，由于术中所用吻合器为来自进口且为一次性材料，价格昂贵，在基层单位难以大面积推广，故产生了类似PPH的其它基于肛垫学说的肛垫悬吊术，即通过使用各种方法将近心端直肠黏膜或肛垫向上悬吊牵拉，从而起到肛垫悬吊的作用，恢复了肛垫正常的解剖位置，并切断了位于黏膜和黏膜下层组织中供给痔区血液的血管,术后痔血供减少，痔核萎缩，达到治疗目的。根据悬吊方式的不同，这些肛垫悬吊术可分为以下两种：
2.1 单纯可吸收线缝扎悬吊 刘民生等[20] 用可吸收线在痔核顶端的痔上动脉贯穿缝扎，再用此缝线继续贯穿痔核上1/3，收紧打结成一点状悬吊。宋铎 [21]在母痔区(或环状痔痔核较大处)上方直肠黏膜处，用可吸收线平行8字形缝合结扎，两针间距一定距离，深至黏膜下层，上提固定松弛的直肠黏膜，肛内一周可结扎3～4处，结扎面要高低交错，各结扎点之间至少要保留1 cm以上正常黏膜。都志军等[22] 于直肠左侧正中、右前、右后，距齿线上4 cm，用可吸收线做一横向缝合，宽度约1.5 cm。进针深度达肌层，先打一结固定，然后向直肠远端1～1.5 cm再横向进针，深度至黏膜下层即可，构成“Z”形缝合，打结固定，从而起到悬吊作用。祝普凡[23] 在齿状线上1～3 cm区域做3次可吸收性埋线，纵向跨距缝扎，5～6针为一缝扎区，共3区，区间隔1 cm，打结后起到悬吊作用。史仁杰[24]等在注意保护肛垫和肛门上皮下剥离、切除痔组织至痔蒂部，对两侧创缘下的痔组织亦边注意保护肛垫边予潜行剥离切除。用可吸收缝线贯穿缝扎痔蒂部，继续用此缝线沿一侧黏膜创缘锁边至齿线部后转向对侧，锁边后回到痔蒂部，然后抽紧缝线打结，并固定在痔蒂部。郑雪平等[25]以圆针带可吸收线从痔核一侧的顶端呈45°角斜向下紧贴肌层从齿线稍上方出针，再从原出针点进针仍呈45°角斜向上紧贴黏膜表面从原进针点出针，在此点收紧打结，剪去多余线头，同法平行相距0.5 cm可再贯穿1针，一般大的痔核3针，小的1针即可。笔者更认为埋入痔核的可吸收线的异物刺激作用可造成局部无菌性炎症，进而形成瘢痕增生闭塞出血的血管，并使下移、断裂的肛垫产生粘连、固定从而消除痔的外脱症状。
2.2 器械辅助结扎悬吊 辛学知等[26]以大弯血管钳闭合钳夹直肠黏膜，形成一梭形长条，最上端距齿状线4～5 cm，用大圆针挂7号丝线从血管钳最前端进针，深度在黏膜下层，进行单线结扎。回针从血管钳下端，内痔上端(可根据脱垂的程度确定两针之间距离)进针，然后再在血管钳下端绕回在内痔上端重新进针，贯穿结扎。赵士彭等[27]于痔核顶部齿状线上1～3 cm处用两把血管钳分别提起痔核，钳于痔核基底部，钳夹下缘距齿状线0.5 cm，以2?0可吸收线于痔核顶端缝扎痔血管，继续向下贯穿缝扎痔基底，最下端由距齿状线0.5 cm处钳夹下缘进出针，缝合后达到向上提拉的效果。邢云丽等[28]用套扎器通过套扎使痔核缺血坏死、脱落，在局部形成黏膜溃疡、组织纤维化，借瘢痕收缩将肛垫上提。林国强等[29]用两把组织钳分别钳夹同一轴线上齿线上2.5～3.0cm和齿线上1.0cm的直肠黏膜，将两组织钳牵拉靠近，再运用运用国家专利器械肛垫悬吊钳水平夹住两组织钳的全部直肠黏膜组织(包括部分内痔)，然后缝扎，以达到悬吊肛垫的作用。
为使肛垫悬吊效果更佳，以上部分方法应用过程中还使用“消痔灵” [22,23,24,29]等硬化剂注射直肠黏膜及内痔区域，通过产生无菌性炎症，引起局部组织纤维化，使松弛的直肠黏膜与肌层及悬吊牵拉的肛垫和周围组织粘连、固定 [22]。
这些肛垫悬吊术在临床应用中操作简单，近期疗效确切，较PPH费用低廉，更可只针对各个脱垂肛垫进行选择性的悬吊处理，避免痔的过度治疗。但这些手术方法均没有远期疗效观察的报道。
3 及展望
包括PPH在内的肛垫悬吊术通过各种方法悬吊肛垫，不但对痔的效果满意，而且最大限度地减少对直肠肛管解剖结构的破坏和保护直肠肛管生理功能，但对于严重脱垂的肛垫，笔者认为其无论是解剖结构还是生理功能均不再具有可逆性，适当地部分处理，方能取得良效。对于混合痔的外痔部分，虽然通过肛垫悬吊，使肛管皮肤上提，可部分解决问题，但大部分仍需传统的手术结合使用来解决。以上方法虽增加了患者术后的疼痛，但对防止复发大有裨益。而合并肛乳头肥大等其它病理改变，可用肛垫悬吊来处理内痔，用传统方法处理其它病理改变。
在PPH应用早期，国内有学者将PPH称为“直肠下端黏膜环形切除、肛垫悬吊术”，而后产生的通过各种方法悬吊肛垫的手术方式，都可认为是肛垫悬吊术，但学术界并没有这一手术方式的具体定义，也没有针对悬吊结果的疗效评定标准。规范肛垫悬吊术的定义和疗效评定对这一手术方式的整个临床应用过程及随访有一定的指导意义。
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