排粪造影的临床应用与分析
作者：黄德铨 傅林平 徐玲 侯艳梅 高红
【摘要】 目的 应用排粪造影方法描述排便困难者的不同X表现，并分析其病因。方法 回顾性分析321例排粪造影的X线片表现，并使用卢氏标准进行测量。结果 直肠前突94例，直肠内脱垂128例，盆底失弛缓综合征102例，会阴下降15例，肠疝和内脏下垂9例。结论 便秘患者中以成年尤其是中老年女性多见，其异常表现的病理基础多与盆底松弛有关，排粪造影能为临床诊断和肛肠疾病，特别是便秘提供可靠的依据。
【关键词】 排粪造影;便秘;盆底松弛
排粪造影是在患者“排粪”时对其肛管直肠部做静态和动态的检查方法，它能显示肛管直肠部的器质性病变和功能性异常，因为只有当肛管直肠发挥作用(排粪动作)时，才能显示某些异常，故排粪造影就显示肛管直肠段是一种比传统的钡灌肠、内镜检查更敏感可靠的方法，能为临床诊断和治疗肛肠疾病，特别是便秘提供可靠的依据。现将我院321例便秘患者的排粪造影的资料报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组321病例均收集于成都中医药大学附属放射科2007年10月至2008年10月行排粪造影患者，其中男77例，女244例，年龄15～76岁。全部患者均有不同程度排便困难、肛门坠胀、腹部不适病史，部分患者便血。病史时间2个月至8年。
1.2 方法 前日午后3、4时用9～15 g番泻叶泡水200 mL顿服以清除积粪，检查时用75%硫酸钡混悬液350 mL行常规钡剂灌肠，如疑小肠疝和内脏下垂，则于检查前2～3 h服用钡剂以显示小肠。嘱患者侧坐在特制排粪桶上，调整高度使左右股骨重合显示耻骨联合。分别摄患者静坐、提肛、力排时直肠侧位相，力排包括开始用力时及最大用力时的充盈相和黏膜相。应注意摄片要求包括耻骨联合，骶尾椎和肛管，必要时摄正位片。
2 诊断标准
笔者依据长海医院卢任华教授的测量标准进行诊断测量[1]。
2.1 正常值 肛直角：近似直肠轴线(一般将平行于直肠壶腹部远端后缘，末端在耻骨直肠肌压迹处的平行线作为直肠轴线)与肛管轴线的夹角作为肛直角。静坐时为(98±13)°，力排时为(114±14)°。肛上距：耻尾线为耻骨联合下缘至尾骨尖的连线，肛管上部即肛管直肠结合部，肛上距为肛管上部中点至耻尾线的垂直距离，中点在耻尾线以上为负值，中点在耻尾线以下为正值，正常值≤30 mm，经产妇≤35 mm。乙耻距和小耻距：为充钡的乙状结肠或小肠最下曲下缘与耻尾线的垂直距离。同肛上距一样也是上为负值，下为正值，正常时均为负值，否则即表示有内脏下垂。肛管长度：肛管上部中点至肛门的距离，男性(39±5)mm，女性(34±4)mm。骶前间距：为充钡的直肠后缘至骶骨前缘的距离，正常值<10 mm。
2.2 异常情况
2.2.1 直肠前突 直肠壶腹部远端呈囊袋状突向前方，深度≥6 mm即可诊断，6～15 mm为轻度，16～30 mm为中度，≥31 mm为重度。
2.2.2 直肠内套叠或脱垂 直肠前壁黏膜脱垂指增粗松弛的直肠黏膜脱垂于肛管上部前方，使该部呈凹陷状，而肛管直肠结合部后缘光滑连续。当增粗松弛的直肠黏膜脱垂在直肠内形成环状套叠时即为直肠内套叠。完全性直肠脱垂指脱出肛门外。≤15 mm为轻度，16～30 mm为中度，≥31 mm为重度。
2.2.3 盆底失弛缓综合征 盆底痉挛综合征：力排时肛直角不增大，仍保持在90°左右或更小，且多在肛管直肠结合部后缘出现耻骨直肠肌痉挛切迹，即可诊断[2]。耻骨直肠肌综合征：肛直角变小，肛管变长，钡剂排出很少，且出现搁架征，即可诊断本病。因两种疾病在发病过程中存在相互联系，故现在又通称“盆底失弛缓综合征”。
2.2.4 会阴下降 肛上距值≥30 mm，经产妇≥35 mm。
2.2.5 内脏下垂和肠疝 乙耻距或小耻距为正值即诊断内脏下垂。如果下垂的小肠或乙状结肠疝入女性阴道后或男性直肠膀胱窝内，并压迫直肠前壁时，即为肠疝。
2.2.6 骶直分离 S3处骶直间距>20 mm，直肠向前下移位。
3 结 果
321例便秘患者，造影摄片后分别测量以上指标，综合分析，除27例患者各项指标正常外，其余294例均有异常。见表1。表1 排粪障碍的性别、年龄分布情况(岁)注：RC直肠前突，IRI示内套叠，APFS示盆底失弛缓综合征，PD示会阴下降，EC示肠疝、sP示内脏下垂
4 讨 论
便秘的原因在排除结肠直肠器质性病变后，根据排便动力学的病理生理机制主要分为结肠慢传输型、功能性出口梗阻型和混合型三大类，其中出口梗阻是引起便秘的主要原因。出口梗阻包括直肠前突、直肠内脱垂(内套叠+黏膜脱垂)、耻骨直肠肌肥厚综合征、盆底痉挛综合征、会阴下降和内脏下垂等原因。294例排粪造影异常患者中，直肠前突94例，直肠内脱垂128例，盆底失弛缓综合征102例。笔者认为此三种异常表现是出口性梗阻的主要原因。由于正常男性直肠前方为前列腺及尿道，对直肠前壁有支撑作用，相较于女性薄弱的直肠阴道膈作用坚固，且无分娩等因素的损伤，故很少发生直肠前突，临床上当男性行前列腺切除术后，可偶见轻中度的直肠前膨隆，本组中男性2例直肠前突即为前列腺切除术后病人。
294例排粪造影异常患者中以成年尤其是中老年女性多见，排除盆底失弛缓综合征，其它异常表现的病理基础多与盆底松弛有关，笔者分析认为主要有以下几个原因：①与损伤、退变的联系，女性在产育过程中，分娩时会阴撕裂伤，产后盆腔及子宫支持组织复原不良，多产导致盆底松弛。直肠黏膜由于分娩、筋膜退变及长期腹压增高等原因，降低了其强度同时也影响了抵抗排便的作用力，在水平方向上表现为逐渐向前突出,排便时使其前突加重，在垂直方向上表现为直肠黏膜松弛、套叠、脱出、会阴下垂等。②与激素的联系，随着年龄的增高，体内雌激素水平明显下降，皮肤弹性下降、腹壁横纹肌纤维变细、张力下降。由此推理可认为盆腔的横纹肌、韧带及纤维组织弹性及张力下降，易损害，且不易恢复[3]。另外雄激素在盆底肌肉和胶原的代谢中具有重要的作用，胶原是细胞外基质的结构蛋白质, 是结缔组织主要蛋白质成分，负责组织结构的完整性，还是大多数器官的结构性骨架。随着年龄的增长，雄激素及其受体的改变对盆底肌肉和胶原功能也可能产生一定的影响[4]。③女性在日常生活中情绪波动较大，更年期则更甚。不论是情绪焦虑、抑郁，或是激动、紧张均可引起交感神经兴奋，抑制肠蠕动、减少肌肉张力，导致便秘，长期腹压增高又可加重盆底松弛，如此恶性循环。④先天因素、发育缺损等。总之，便秘的发病机制是复杂的、多因素的，我们无法用单一病变来解释全部或大部分的便秘，必须进行多因素的研究和详细分析，才能了解每个患者便秘的基础，从而进行综合。
排粪造影是一种简单、无创的检查方法，通过动静结合的方法观察病人在生理功能的情况下有无器质性病变和功能性异常。该检查不但能发现多种肛肠病症，还能观察临床治疗疗效，可为肛肠科医生制定治疗方案提供可靠的依据。
【参考】
[1] 卢任华.排粪造影的检查方法和正常测量[J].第二军医大学学报，1990，11：244.
[2] 卢任华.盆底痉挛综合征的X线诊断[J].中华医学杂志，1990，70：268.
[3] 王绍臣.盆底松弛型便秘的诊治进展[J].日本医学介绍，2003，24：5.
[4] 陈义松.雄激素及其受体与盆底功能障碍性疾病的研究[J].国外医学妇产分册,2007, 34:4.
