内括约肌侧切方式对陈旧性肛裂疗效影响的临床观察

【摘要】  目的 探讨采用不同侧切方式切断内括约肌陈旧性肛裂间的疗效差异，为临床术式选择提供依据。方法 将180例随机分组，对侧位开放式与侧位闭合式内括约肌切断术后病例进行疗效评估。结果 两种术式各有优缺点，相对而言侧位闭合式优势较大。结论 具体操作中应制定个体化手术方案。

【关键词】  陈旧性肛裂;手术方式;临床研究

切断内括约肌治疗陈旧性肛裂已成为广大肛肠病工作者的共识，且绝大多数医者也较认同侧位切断内括约肌术，认为该术式可避免后位内括约肌切断之创面大、病程长及可能产生的肛门锁眼畸形等缺点[1]。随着近年来微创理念的不断深入，笔者自2000年起尝试开展侧位闭合式内括约肌切断术治疗陈旧性肛裂，积累了一些经验，据此自2006年起对180例陈旧性肛裂患者分组采用侧位开放式与闭合式内括约肌切断术，术后根据创面疼痛、出血、术后尿潴留、肛门控便状况、感染、痊愈时间、肛周湿疹发生率等情况进行疗效评估。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 180例患者均参照1994年国家中医药管理局颁布《中医病症诊断疗效标准》确诊为陈旧性肛裂，排除严重高血压、糖尿病、心脏病、凝血机制不健全、严重肝肾功能损害、严重腹泻及不按规定配合完成疗程及观察过程者。男72例，女108例;年龄19～72岁，平均31岁;病程0.5～16年。肛裂位于截石位6点132例，12点27例，6、12点均裂者16例，侧位5例。入院后按随机数字表法同时兼顾均衡分为A、B两组，每组90例，其性别、年龄、病程、肛裂原发部位等经统计学处理差异均无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2 治疗方法

　　A组(侧位开放式内括约肌切断术)：先切除截石位6点位哨兵痔,丝线结扎处理肥大肛乳头或内痔等病灶,然后在左食指导引下，右手执中弯蚊式钳，在6点哨兵痔创面上于偏5点或7点的括约肌间沟位置处、钝性分离并挑出内括约肌，宽约1.0 cm，厚度约0.2 cm，横形切断。扩肛可容3～4指,适量修剪5点或7点处远端创缘，呈左半或右半个汤匙状,彻底止血后美辛唑酮栓纳肛,干棉花蘸生大黄粉创面填迫。

　　B组(侧位闭合式内括约肌切断术)：取截石位4点或8点，以肛缘为中心向内外作一长约1.0 cm皮肤切口(上端不超过括约肌间沟位置)，右手执中弯蚊式钳，钝性分离出所需切断的部分内括约肌，注意在挑出需切内括约肌的同时边用左食指上推括约肌间沟至齿线处的肛管直肠黏膜，予切断，宽约1 cm，断端不予任何处理,适当扩肛后将切口缝合2～3针，外用利凡诺纱条或百克瑞杀菌纱布覆盖。然后同法处理肛裂口上下方病灶，如结扎肥大肛乳头、切除哨兵痔及浅表皮下瘘管等，术毕美辛唑酮栓纳肛,干棉花蘸生大黄粉填迫。

　　两组患者术后当日用车前子30克泡茶代饮，控制大便24 h，卧床休息。便后予痔科外洗方或痔疾洗液坐浴，利凡诺沙条或百克瑞杀菌纱布换药，B组缝线7 d后拆除。

　　1.3 观察指标 (1)伤口疼痛程度。根据VAS评分法，Ⅰ度：术后肛门轻微疼痛，睡眠不受影响;Ⅱ度：术后肛门疼痛明显，睡眠受干扰，口服止痛药可明显缓解;Ⅲ度：术后肛门持续疼痛，不能忍受，妨于夜寐，必须注射镇痛剂才能缓解。(2)术后尿潴留情况。Ⅰ度：术后小便自主顺畅排出;Ⅱ度：术后小便开始不能排出，经小腹部热敷流水声诱导或肌注新斯的明后排出;Ⅲ度：术后小便不能排出，需导尿。(3)术后伤口感染情况。Ⅰ度：术后伤口无感染;Ⅱ度：术后伤口轻度感染，见少量浅表黄色分泌物;Ⅲ度：术后伤口感染，见化脓或肛周脓肿形成，需扩创引流。(4)伤口愈合时间。Ⅰ度：痊愈时间≤14 d;Ⅱ度：痊愈时间14～21 d;Ⅲ度：痊愈时间≥21 d。(5)创面痊愈后肛门控便情况。Ⅰ度：肛门对稀便、肠液、肠气的控制正常;Ⅱ度(部分失禁)：肛门对稀便、肠液、肠气不能控制，污染内裤;Ⅲ度(完全失禁)肛门对成形便不能控制。(6)疗程结束后肛门畸形(缺损)情况。Ⅰ度：肛门外观、功能均良好;Ⅱ度：肛门外观轻度改变但功能正常;Ⅲ度：肛门外观改变明显，功能受影响。表1 两组治疗结果比较

　　1.4 结果 见表1。

　　由表1可见，在疼痛及尿潴留方面，两组相近，在痊愈时间、感染方面有明显差异，开放式内括约肌切断术者痊愈时间明显延长，而感染在闭合式中更易发生;肛门缺损，B组部分病例由于伤口感染后形成部位较深的肛周脓肿，扩创引流后形成了Ⅱ度肛门缺损，A组并未发生;在肛门功能下降发生的可能性方面两组均未发身发生。

　　2 讨 论

　　肛裂是临床常见病，其人群发病率为2.19%，在肛肠疾患中，其发病率为4.12%，占第三位。在肛肠专科就诊中，肛裂患者约占14%。本病多见于中青年患者[2]。据统计2364例患者，高峰年龄为43岁。60%的肛裂发生于各年龄组的女性，而20岁以下的女性肛裂比男性多两倍以上，10%的女性在分娩后发生肛裂。肛裂的位置是相当恒定的，约75%位于肛管后正中线上;15%在前正中处;8%在前后位;2%在侧位。现有报道，约2.6%侧方有肛裂或多发肛裂，可能是肠道炎症性疾病的早期表现，特别是克隆氏病更有此特点。

　　肛裂的病因是由于肛管撕裂伤后、裂口处的内括约肌痉挛或纤维化，致该处供血不足，日久不敛所致，采用内括约肌切断术，其近远期疗效较为肯定。目前国内切断的方式主要为侧位内括约肌切断术和后正中内括约肌切断术，后者最适用于伴有哨兵痔、肥大肛乳头、潜行瘘管者。然而因术后创面血供差难以愈合、愈合后肛管后壁瘢痕会留有纵沟、可能导致肛门锁眼畸形，出现肛门渗液、排气失禁、粪便污染等并发症而逐渐在临床较少使用。临床观察发现对于老年患者及肛门松弛、脱垂和肛门功能不良的患者，尤其不宜选择后正中内括约肌切断术。肛管侧位血供较丰富，术后创面容易愈合，且能避免后位切断的并发症，故被临床广泛采纳，但不能一并切除前侧或后侧的哨兵痔、肥大肛乳头、皮下瘘管等并发症，故手术创面相对较大，痊愈时间较长。为减少创面，缩短病程，我们尝试采用闭合式侧位内括约肌切断术，结果表明病程明显缩短。但是，因闭合式侧位内括约肌切断后容易形成皮下血肿、术后伤口缝合又易留死腔，故感染隐患较大。由此可见，侧切开放或闭合式各有优缺点，操作时可根据病人的具体要求制定个体化方案。对手术耐受性差，多产妇、肛管较短及术前肛门收缩功能欠佳者，可选侧切闭合式，术后加强抗感染治疗;对糖尿病及年老体弱者，采取侧切开放式较为稳妥。

　　当然，对于后正中位肛裂并发皮下瘘管时，由于切除瘘管时需切内括约肌已被同时切除，无须再行侧位内括约肌切断，增加组织创伤，如术时严格掌握切口的深度和宽度，可在达到治疗效果的同时避免术后并发症的发生。

【】
  　　[1] 陈小芬,苏鸿文.陈旧性肛裂2种手术方法的比较[J].福建中医药，2008,39(3)：34?35.

　　[2] 王振彪,何丽云.国内肛裂随机对照临床研究文献的质量评价[J].中华中医药杂志，2008,23(8)：723?725.