外剥内扎术后敷料压迫时间的优化选择
作者：闻永 刑喜平 庞晓辉 廖行忠
【摘要】 目的 探讨外剥内扎术后敷料压迫的留置时间。方法 对210例混合痔患者在手术后分别采用48 h、24 h松解敷料的方法来观察对患者感觉及切口的影响。结果 压迫24 h和48 h均能达到预期目的，而在肛门堵塞感持续的时间上， 24 h组要远低于48 h组。结论 术后24 h松解敷料既能达到预期目的又能较早的缓解患者的不适感，可以在临床推广应用。
【关键词】 敷料松解时间;术后并发症;肛门堵塞感
混合痔外剥内扎术后多采用塔形敷料压迫肛门，胶布或丁字带固定[1,2]，但对于敷料压迫固定的时间却无统一的认识。我们在临床中发现敷料压迫的确可以达到预期压迫止血和防止水肿的目的，但同时敷料在肛门局部加压固定也会导致肛门局部堵塞不适，且随着压迫时间的延长，患者不适感持续时间也相应的延长。鉴于此，我科对210例混合痔患者在手术后分别采用48 h、24 h松解敷料的方法对患者感觉及切口的影响。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组观察病例均选用成都中医药大学附属肛肠科2008年3月至2008年11月住院混合痔患者210例。诊断标准符合《中医病证诊断疗效标准》[3]相关标准。年龄15～84岁，男123例，女87例，手术方式均选用外剥内扎硬注术，术后给予常规抗炎止血对症支持。
1.2 材料和手术处理
1.2.1 材料 普通无菌纱布块，无菌凡士林油纱布。
1.2.2 手术处理 采用外剥内扎手术后观察无活动性出血后，凡士林油纱布填塞肛门，无菌纱布塔形压迫，胶布加压固定。
1.3 方法和观察标准
1.3.1 方法 将210例病例随机分为两组：24 h组97例，48 h组113例，两组性别、年龄、原发病种等经统计学处理，差异均无显著性意义(P>0.05)，具有可比性。24 h组于手术后24 h拆除肛门部塔形敷料并取出凡士林油纱布，更换为普通单张敷料覆盖，48 h组于手术后48 h同法处理。
1.3.2 观察标准 术后出血，术后疼痛和术后切口水肿及尿潴留等术后并发症的发生例数，患者的肛门堵塞感。
1.3.3 有关数据处理 采用SPSS 15.0进行χ2检验。显著性水平为P<0.05。
1.4 结果 见表1。
1.4.1 两组术后并发症比较(例) 表1 两组术后并发症比较
两组均未发生术后出血，而在疼痛，水肿，尿潴留上χ2检验对应的P值分别为0.614，0.465，0.520均大于0.05无统计学意义，说明两组在术后并发症发生上无明显差别。
1.4.2 在肛门不适感的观察上，两组患者在手术后24 h内均自觉肛门堵塞不适感。24 h组在术后24 h拆除肛门部塔形敷料并取出凡士林油纱布，更换为普通单张敷料覆盖后有10例患者仍存在不适感，48 h组在术后24 h至48 h仍存在不适感的有92例，两组在肛门不适感上χ2值为105.649，P值为0.00<0.05有统计学意义，说明两组有明显差别。
2 讨 论
混合痔在手术结束后可留下开放性切口，在电灼，钳夹，缝合等处理后，由微静脉和毛细血管的出血引起的切口的少量渗血，或术后由于活动导致血痂脱落引起的出血，可用塔形敷料压迫包扎以达到预防出血的目的。通过敷料压迫包扎使血流减慢,血小板进一步沉积和粘附,同时使大量凝血因子被激活,形成一个以血小板栓为核心的凝血块而达到防止出血的目的[4]. 从凝血机制来看，外源性凝血过程仅需10～12 s，内源性凝血时间为5～10 min[5]且血栓形成一天之后，其表面就已被内皮覆盖[6]，血栓已经牢固依附于血管壁上而起到防止出血的目的。
其次肛缘水肿是由术后局部组织损伤，血液、淋巴循环障碍，血管渗透压增高，水分在组织间隙潴留过多，或血管受到损伤后血液渗入组织间隙形成血栓所引起。表现为肛管及肛缘皮肤充血、水肿、隆起或肿胀疼痛。一般将因局部循环障碍、血管渗透压增加、淋巴回流障碍，使组织内渗透压增加而引起的水肿，称为充血性水肿;因肛管及肛缘感染引起的水肿，称为炎性水肿。临床上这两种原因常同时存在，相互渗透形成肛缘水肿[7]，痔术后塔形敷料加压包扎可以使皮桥或创缘与深部组织粘连、融合，以加速建立新的循环通路，防止水肿形成。另外敷料压迫包扎还可以通过压迫减少外痔切口创缘的渗出以减少创缘水肿。
临床上部分学者认为敷料松解过早可能是痔术后出血和术后水肿的原因之一，但对于松解敷料的时间却无统一认识。杜再坪等[8]报道在16例痔出血里有3例是由于敷料的过早松解，压迫敷料移位引起,却没有指出何时松解才能有效防止出血的发生。张东铭[9]认为术后肛门压迫止血敷料12～24 h后松解。何文英[10]认为包扎敷料应保留24 h以上，不宜解除过早以防止术后水肿。
从表1中可看出压迫24 h和48 h均能有效的防止术后创面出血，且术后水肿等术后并发症的发生率两者也无明显差别，而肛门堵塞感持续的时间上，24 h组要远低于48 h组，说明早期松解敷料对于患者的不适感有明显的缓解。综上我们认为在术后24 h松解敷料既能达到预期目的又能较早的缓解患者的不适感。
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[1] 赵宝明，张书信.大肠肛门病学[M].上海:第二军医大学出版社，2004:543.
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[6] 冯周琴.实用血栓病学[M].郑洲:河南科学技术出版社,1995:4.
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[10]何文英.痔术后肛门水肿的临床观察及护理对策[J].实用中西医结合临床,2005,5(6):84.
