PPH术与改良分段结扎术治疗环状混合痔的疗效分析

            作者：覃宁嘉 缪迪 刘国生 王小风 赖展新 付仕华 黄秋燕 

【摘要】  目的 探讨PPH与改良分段结扎术Ⅲ、Ⅳ度痔合并肛裂、肛乳头肥大、肛周皮赘、肛门狭窄的临床疗效。方法 将108例具有肛门合并症的Ⅲ、Ⅳ度痔患者在知情同意后，随机分为PPH组54例，改良分段结扎组54例，比较两组术后疼痛、肛门水肿、手术费用、愈合时间、手术满意度、术后1个月、6个月肛门镜检结果，术后6个月、12个月随访结果。结果 （1）术后8 h视觉模拟疼痛（VAS）评分 PPH组3.3（2～5），改良分段结扎组5.6（4～7），P＜0.05，术后24 h肛门静息时VAS评分，两组无差异，P＞0.05，无统计学意义，术后24 h排便疼痛（VAS）评分PPH组优于改良分段结扎组。（2）肛门水肿PPH组0例，改良分段结扎组4例，P＜0.05。（3）愈合时间PPH组10～18 d，改良分段结扎组15～25 d，P＜0.05。（4）手术费用 PPH组（6120±238）元，改良分段结扎组（2830±180）元，P＜0.05。（5）1个月、6个月两次肛镜检查 PPH组在吻合口近或远侧有隆起增生的肛垫组织6例，改良分段结扎组1例，两组均无症状与不适。（6）满意度调查 PPH组95%，改良分段结扎组92%，P＞0.05。结论 PPH术与改良分段结扎术两者均为有效治疗有肛门合并症的环状混合痔。术后疼痛、肛门水肿、愈合时间3个方面PPH术优于改良分段结扎术，手术费用少、远期并发症少、肛门外观平整是改良分段结扎术的优点。根据随访结果，PPH术后有明显改善便秘的症状，因此，对于内痔为主伴有便秘和肥胖的患者PPH术较好；外痔多于内痔、有陈旧性肛裂、肛门狭窄、肛乳头肥大等良性合并症的患者，改良分段结扎术较好。

【关键词】  痔及合并症；PPH；改良分段结扎术

    [Abstract]  Objective To investigate the clinical effects of PPH and improved segmented ligation in the treatment of Ⅲ?Ⅳ degree circumferential mixed hemorrhoids complicated with anal fissure, hypertrophy of anal papilla and anal stenosis.Methods A total of 108 patients with Ⅲ?Ⅳ degree circumferential mixed hemorrhoids complicated with other anal diseases were randomly divided into PPH group (54 cases) and improved segmented ligation group (54 cases).Results (1) Eight hours after operation, visual analogue pain score (VAS) in PPH group was 3.3 (2?5), 5.6 (4?7) in ligation group (P<0.05). Twenty?four hours after operation, defecation pain score in improved PPH was lower than that in ligation group. (2) Anal edema occurred in 4 cases in ligation group, and no case in PPH group (P<0.05). (3) The healing time was 10?18 days in PPH group and 15?25 days in ligation group (P<0.05). (4) The costs of operation was 6120±238 yuan in PPH group and 2830±180 yuan in ligation group (P<0.05). (5) One month and six months after operation, anoscope examination revealed 6 cases with hyperplastic anal cushions near anastomosis in PPH group and 1 case in ligation group. (7) The satisfaction rate was 95% and 92%, respectively, in PPH group and ligation group (P>0.05). Conclusion PPH and improved segmented ligation are all effective for circumferential mixed hemorrhoids complicated with other anal diseases. PPH has less postoperative pain, anus edema and shorter healing time. Improved segmented ligation is with less costs of operation and fewer long?term complications. Improved segmented ligation is suitable for patients complicated with chronic anal fissure, hypertrophy of anal papilla and anal stenosis.

    [Key words]  Hemorrhoids; Complication; PPH; Improved segmented ligation

    环状混合痔合并肛裂、肛乳头肥大、肛周皮赘、肛门狭窄临床常见，治疗的关键是既要去除痔核根除并发症，又要保护肛门的形态和功能，因此具有肛门合并症的环状混合痔在手术中并发症多，难度较大[1]。1998年意大利学者Longo通过特制吻合器将直肠下端黏膜及黏膜下层组织环行切除，从而形成治疗Ⅲ、Ⅳ期脱垂内痔的新方法，即procedure for prolapse and hemorrhoids，简称PPH[2]。我国2000年相继开展并不断扩大手术适应证，对具有合并症的环状混合痔亦有较好的疗效[3]。改良分段结扎术2000年李省吾首次报道是根据环状混合痔分叶分布，融齿形分段结扎，环形分段结扎和外剥内扎术于一体[4]，其特点是手术出血少，方法简单，术后并发症少，是治疗环状混合痔具有合并症的有效方法[5]。为了对合并有肛裂、肛乳头肥大、肛周皮赘、肛门狭窄的Ⅲ、Ⅳ度痔的疗效方面进行比较，2006年1月至2006年12月，按中华医学会“痔临床诊治指南”（草案）确诊的Ⅲ、Ⅳ度痔具有肛门合并症患者分别行PPH和改良分段结扎术，术后随访1～12个月进行临床效果方面的比较。

    1  资料与方法

    1.1  资料  对我科2006年1月至2006年12月收治的Ⅲ、Ⅳ度痔具有肛门合并症108例患者，根据患者意愿知情同意签字后随机分组，PPH组54例，改良分段结扎组54例，两组患者性别、年龄、病程无明显差异。两组患者合并症情况见表1。表1  两组患者一般资料

    1.2  器械   PPH组采用江苏新能源公司和上海公司33 mm肛痔吻合器、环行肛管扩张器、肛镜缝扎器和带线器。

    1.3  手术方法  术前准备：术前晚18时口服20%甘露醇250 mL+5% Glucose 500 mL，肠道准备良好。采用腰硬联合麻醉，PPH术取截石位，改良分段结扎术取左侧卧位。

    PPH手术采用齿线上2.5～3.5 cm之间单荷包缝合，在同一平面用两根缝合线，一根于3点进针9点出针，另一根9点进针3点出针。3点和9点各自打结，对肛乳头肥大切除结扎，并有肛裂和肛门狭窄的患者，采用肛后纵切横缝，纵切长度自肛缘外1 cm至齿线，切断内括约肌大部和外括约肌皮下部，形成“V”形切口，横形缝合3针，松解扩大肛门，有肛裂的患者要“V”型切除肛裂并清除肛裂下的溃疡面，再横形缝合，合并有皮赘及血栓外痔的患者，沿肛缘弧形剪除，横形缝合闭合切口，再常规行PPH术。

    改良分段结扎术，在李省吾改良分段结扎术的基础上作如下改进：（1）肛后纵切横缝，切断大部内括约肌和外括约肌皮下部。（2）环痔分段之间的切口缝合，缝线仅穿透皮下组织，不穿透皮肤，肛内打结，防止黏膜外翻。

    两组手术，术前不留置导尿管，术后根据情况导尿1次，术后均采用美蓝2 mL+2%利多卡因4 mL混合液环肛缘注射长效止痛。

    术后处理  术后6 h进流质饮食，均用抗生素5 d，术后保持大便通畅，不需控制大便，便后1/5000高锰酸钾溶液坐浴，每间隔1 d换药1次，术后如发现尿潴留，排便困难给予导尿，次晨拔除。

    手术后观察指标：记录两组手术的时间、不同阶段的疼痛程度、术中术后的出血、肛门水肿、肛门口或直肠吻合口狭窄、肛门失禁、术后感染、愈合时间、手术费用、尿潴留、满意度、术后1个月、6个月两次检查结果、术后6个月、12个月随诊结果进行对照研究，其中疼痛程度按视觉评分法标示。

    统计方法：计量资料采用±s表示，统计方法采用t检验，计数资料采用χ2检验。

    2  结  果

    手术时间PPH组为20～40 min，改良分段结扎组15～30 min，两组比较P>0.05。手术费用PPH组为（6120±238）元，改良分段结扎组为（2830±180）元，两组比较P>0.05。两组术后疼痛比较参见表2。 表2  两组手术和肛门静息及排便时疼痛程度比较从表2资料显示术后6 h、24 h、1周3个时段5个方面的比较，具有合并症的Ⅲ、Ⅳ度痔，手术后疼痛于肛门静息时无差别，排便时PPH组优于改良分段结扎组。P＜0.05有统计学意义。

    两组术后近期情况对比参见表3。

    从表3资料显示，术后出血、肛门或直肠吻合口狭窄、肛门失禁改良分段结扎组优于PPH组，但PPH组的肛门失禁为一过性肛门失禁，5 d左右自行恢复，肛门水肿、愈合时间PPH组优于改良分段结扎组，PPH组有明显改善便秘的症状，术后尿潴留、手术总满意度两者无差异。表3  两组术中术后情况对照术中术后情况PPH组改良分段1个月后肛镜检查，PPH组检查46例，失访8例，吻合口近或远侧肛垫不平结节状隆起6例，但无出血疼痛及坠胀等症状。吻合口狭窄2例，排便困难，每次排便时间＞30 min，排便时大汗淋漓，经中号一次性肛镜扩张多次后，症状基本消失。即每次排便时间＜20 min；改良分段结扎组检查50例，失访4例。肛垫处稍不平，但没有隆起下移的痔垫，亦无出血症状。6个月再查PPH组吻合口能顺利通过中号肛镜。吻合口处隆起的肛垫与前无差别，亦末出现不适症状。改良分段结扎组6个月后肛镜复查肛垫处明显修复平整。6～12个月随访结果：PPH组有3例于排便时痔核呈结节状脱出肛外，便后能自行回纳，无出血、疼痛等症状。改良分段结扎组肛缘水肿后残留有皮赘3例，偶有轻痒。

    3  讨  论

    PPH手术的原理是提吊和阻断痔的部分血供，对Ⅲ、Ⅳ度痔合并肛裂、肛周皮赘等合并症的PPH术，虽然切除肛裂及皮赘，但并没有损伤肛垫，仍遵循了PPH术的原则，改良后的改良分段结扎术，在环形分组结扎的同时，对于松弛、下移严重的痔垫亦采用纵向分段结扎，使内痔萎缩脱落，亦有上提肛垫的作用。对于肛垫起到了保护的作用。两者的手术原理有相同之处。

    PPH手术和改良分段结扎手术在多个方面的比较结果看，两种手术均为Ⅲ、Ⅳ度具有肛门良性合并症痔的有效方法。其中PPH组在术后疼痛、肛门水肿，愈合时间优于改良分段结扎组。而在术中术后出血，手术费用，术后随访的中远期效果看改良分段结扎组结果具有较多优势，但在随访过程中PPH术对改善便秘有一定效果，对肥胖体型的痔患者，术后坠胀症状的改善更为明显。

    在PPH术中，荷包缝合的位置和切除宽度直接决定手术效果，我们从手术中出，对于齿线明显下移的环状混合痔，其荷包缝合平面，应为直肠下段近肛管最隆起处，大约距肛缘3～3.5 cm，缝合深度为黏膜下层，如缝合过浅只有提吊效果而没有血供阻断的效果，上提的痔垫有可能再次下垂、脱出。缝合过深易损伤肌层，造成剧痛，切除宽度一般为2 cm，均能达到肛垫解剖复位。

    PPH合并症手术中，切除肛裂、肛乳头肥大和皮赘的同时，采用肛后纵切横缝，主要是切断大部分内括约肌和外括约肌皮下部，横行缝合闭合切口。一是缓解内括约肌痉挛引起的疼痛降低肛管压力，使直肠和肛管形成一种顺性的压力梯度，避免直肠肛管动力学改变。二是纵切横缝扩大肛门预防因肛门手术引起的肛管狭窄，减少并发症，对于脱垂下移的痔垫。PPH手术能均匀地切除痔上黏膜及黏膜下层，切除后使下移的肛垫解剖复位，更符合肛管的解剖生理要求，值得注意的是对于黏膜部分坏死糜烂的内痔，在PPH手术的基础上，将表面糜烂坏死的痔核一并切除。这样才能减少术后出血。肿痛等并发症。因此对于有肛门良性合并症的Ⅲ、Ⅳ度痔，通过外痔切除，肛后纵切横缝再加上吻合器痔上黏膜环切，能达到肛门外观平整。肛垫复位，符合肛管解剖生理要求，不影响直肠肛管的动力学改变，是一种较为理想的治疗Ⅲ、Ⅳ度具有合并症痔的方法。

    改良分段结扎术，我们是在李省吾的改良分段结扎术基础上将松弛的痔垫纵向分段结扎，手术过程中要避免大束组织结扎造成创面大，愈合慢。纵切内括约肌大部和外括约肌皮下部，横行缝合，缓解因内括约肌痉挛而引起术后疼痛或因手术瘢痕挛缩而致肛门狭窄。肛门内括约肌持续性痉挛则是肛裂、肛门狭窄和内痔产生的主要因素之一。内括约肌大部切断，可彻底解除持续性肛管内压下降，但仍能对抗腹内压的增加，维持肛门自制功能[6]。改良分段结扎术结扎痔块不损伤正常皮肤和黏膜，出血量极少，术后并发症极少且轻，不损伤联合纵肌纤维，故不致黏膜脱垂和外翻，因不损伤诱发排便感觉中心板机带ATZ上皮，对肛门排便反射无影响，因此，改良分段结扎术既有提吊肛垫的作用，同时消除病理性脱垂的痔核，肛门外观平整，主要症状消除，是环状混合痔有效的方法之一。笔者认为，对于外痔多于内痔并有多个小血栓Ⅲ、Ⅳ度痔以及黏膜有部分糜烂的环状混合痔，选择改良分段结扎术较好。

    在临床工作中，只要根据痔的特点和患者的意愿合理选择PPH或改良分段结扎术均能达到满意的治疗效果。

【】
  [1]王琛,陆金根.环状痔手术治疗进展[J].上海中医药大学学报,2005,4：57?69.

[2]Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemrrhoial prolap se with a circular sururing device;a new procedure,In: proceedings of the 6th world congresa of endoscop icsurgery (EAES)[J].Rome,Italy,June 36, 1988, 777 84.

[3]金淳民,毛洁松,范春生. PPH合并手术的临床探讨[J].结直肠肛门外科杂志， 2006，11(2)：12.

[4]李春雨,张有生主编.实用肛门手术学[M].沈阳:辽宁技术出版社，2005:122.

[5]许秀林,施超,曹华,等. 改良分段结扎术治疗环状痔86例[J].肛肠病杂志,2001,21(11):8.

[6]李春雨,聂敏,王军,等.外剥内扎加括约肌切断术治疗环形混合痔临床观察[J].结直肠肛门外科杂志,2006,11(3):22.