汶川地震69例骨科伤员的病情特点及救治对策

               作者：熊雁，王子明，骆晓峰，杜全印，孙红振，陈贤明，王爱民 

【摘要】  目的 探讨汶川地震后送伤员四肢和脊柱骨折的病情特点及救治对策。方法 回顾性研究我科2008年5月17日～2008年6月25日收治的汶川地震伤员69例，其中肋骨骨折9例，锁骨骨折5例，四肢骨折58例，骨盆骨折7例，颈椎骨折1例，胸椎骨折1例，腰椎骨折11例，截肢术后5例，采用分类检伤，损害控制，分次手术等方法积极救治。结果 全部病例均得到及时准确的救治，无死亡、无院内感染、无内固定松动及断裂等并发症发生。结论 地震后送伤员，病情复杂，伤口污染程度高，应分类检伤，采用损害控制，后期专科手术的救治。

【关键词】  地震伤；四肢骨折；脊柱骨折

    Abstract：  Objective  To investigate the characteristics and clinical treatment for patients with extremity fractures or spinal fractures after Wenchuan earthquake.Methods  From May 17 2008 to June 25 2008，69 patients injured in Wenchuan earthquake were treated in our department,including 9 rib fractures,5 clavicle fractures,58 extremity fractures,7 pelvic fractures and 13 spinal fractures.Results  All of 30 patients were treated with accurate methods.No death,nosocomial infection,internal?fixation loosening or breakage was found.Conclusion  The characteristics of patients after Wenchuan earthquake are very complicated.We shoud classify the injury and use the damage control technology to treat the patients.When the condition of patient is good, we then select the special operative treatment.

    Key words：earthquake injury;extremity fractures;spinal fractures

    2008年5月12日14时28分，四川汶川县发生里氏8级地震，地震灾害发生后，我校迅速启动卫勤保障应急预案，在第一时间派出7支应急医疗队、6支卫生防疫分队、1支装备物资保障分队共327名队员，紧急驰援灾区，成为部队医疗机构中派出医疗队时间最早、人数最多的单位。我院在第一时间派出医疗队奔赴前线，并于5月17日19时开始收治后送到我院的伤员。我科室共救治患者69例，其中主要为骨折及脱位，现探讨如下。

     临床资料

    1  一般资料

    2008年5月17日～6月25日，我科共收治汶川地震伤员69例，男性28例、女性41例；年龄13～89岁，平均51岁。受伤部位：下颌骨骨折2例，肋骨骨折9例，锁骨骨折5例，肩关节脱位1例，肩关节离断1例，肩胛骨骨折4例，肱骨外科颈骨折2例，肱骨干骨折1例，肱骨髁部骨折2例，尺桡骨骨折3例，手外伤1例，骨盆骨折7例，髋臼骨折2例，髋关节脱位1例，股骨头骨折1例，股骨颈骨折3例，股骨粗隆骨折2例，股骨干骨折5例，股骨髁上骨折1例，髌骨骨折2例，胫骨平台骨折2例，胫腓骨骨折14例，踝关节骨折6例，足部软组织裂伤7例，跖骨骨折3例，距骨骨折3例，跟骨骨折3例，颈椎骨折1例，胸椎骨折1例，腰椎骨折11例，截肢术后5例，其中开放性骨折4例。

    并发症：急性肾衰2例，挤压综合征4例，应激性溃疡1例，深静脉血栓4例，骶尾部褥疮1例。

    潜在的原发疾病：原发性支气管肺癌1例，右肾结石1例，右侧腹股沟斜疝1例。

    2  救治方法

    对于后送到我院的伤员，首先分类检伤，按照病情初步分类，送往相关科室进行专科。对于严重多发伤，采用损害控制技术，积极清创、安置外固定架，纠正电解质紊乱，抗感染治疗，后期再行确定性手术治疗。对于四肢和脊柱的骨折，根据患者病情，完善相关检查后，按照病情缓急，选择急诊手术和择期手术。由于患者多为挤压伤，受伤时伤口污染重，伤口感染者较多，伤口反复清洗换药后，采用VSD封闭伤口，负压吸引，后期植皮。同时由于骨折患者卧床时间长，对于形成的较大深静脉血栓采取安置静脉滤网与抗凝治疗。对于骶尾部褥疮，后期行旋转皮瓣手术治疗。对于经历地震的伤员，心理上存在各种不稳定因素，尤其是截肢和截瘫患者。针对不同的心理问题，采取耐心沟通、精心护理、心理干预等措施，配合治疗。

      结  果

    69例骨科伤员中，42例四肢骨折行切开复位钢板内固定术，术后静脉给予抗生素5～7天，术后复查X片，骨折对位对线好，内固定在位牢靠，全部伤口Ⅰ期愈合。3例四肢骨折患者行石膏外固定治疗，复查X片，骨折对位对线好。3例股骨颈骨折行切开复位、品字形空心螺钉内固定术，2例髋臼骨折行切开复位钢板内固定术。2例髌骨骨折行张力带钢丝固定，3例距骨骨折行拉力螺钉固定，1例股骨头骨折行切开复位螺钉内固定术。4例四肢开放性骨折行外固定架治疗，3例腰椎骨折行腰椎骨折切开复位、植骨融合、椎弓根螺钉内固定术，8例腰椎骨折和1例胸椎骨折、1例颈椎横突撕脱骨折均行卧床保守治疗，4例创面行清创植皮术，7例骨盆骨折行保守治疗，9例肋骨骨折行胸带捆扎固定胸壁保守治疗。对于入院后出现2例急性肾衰行透析治疗并ICU监护治疗后好转；应激性溃疡1例，行止血、抑酸、输血、ICU监护治疗。对于术后卧床发生深静脉血栓4例，2例予安置静脉滤网与抗凝治疗，2例给予抗凝治疗。1例腰椎骨折伴不全瘫伤员，发生骶尾部褥疮，行“旋转皮瓣手术治疗”，术后伤口I期愈合。

     讨  论

    1  地震伤情特点及急救技术

    地震所致伤情复杂，基本特征是“六多”：骨折多、骨盆伤及胸部伤多、脊柱骨折及截瘫多、四肢神经伤多、挤压伤及挤压综合征多、多发伤多［1］。因此对地震造成的伤员其救治模式应该是分级救治：第1级，现场抢救；第2级，早期救治；第3级，专科治疗［1］。现场抢救要在救治方法下，快速救出被困伤员。但是不能盲目求快，避免因挖救和搬运方法不当而造成的再次损伤［2］。救出伤员后应进行早期救治，建立气道、尿道和输液通道，采用损害控制技术［3］，及时处理危及生命的伤情，确保改善微循环和纠正休克。但对活动性出血休克病人，在彻底手术止血以前，则主张限制性液体复苏［4］。

    本研究中收治的地震骨科伤员同样以四肢骨折为主，同时脊柱骨折截瘫患者和挤压伤患者也明显多于平时多发伤患者。对于本研究中汶川地震灾区骨关节型严重多发伤24例（ISS90评分范围为17～34分，平均22.2分），我们采用损害控制骨科技术救治，24例全部存活， 4例重要器官衰竭者已脱离危险，3例尚需进一步的清创和植皮手术，其它伤员均已完成确定性手术并顺利康复出院［5］。

    2  伤员的手术选择

    在1998年河北省张北县地震伤员救治时，张英泽等［6］报道后送至当地的73例伤员，20例行切开复位内固定术。在2006年印尼日惹地震骨折伤员救治时，王明新等［7］报道我国国际救援队对15例骨折患者13例行切开复位内固定术。Tahmasebi等［8］报道在2003年伊朗地震后送至后方医院伤员中，33%病人行切开复位内固定术，8%病人行外固定架固定，3%病人行植皮术。

    本研究中对收治的伤员，除进行积极完善的相关检查，常规的化验检查以及心肺功能评估，同时对每1例手术都进行术前讨论，详细讨论手术的方案。45%伤员行切开复位内固定术，4%行石膏托固定保守，6%行外固定架固定，6%行创面植皮术。手术顺利，术后伤口Ⅰ期愈合。

    3  感染伤口的处理

    在地震灾区由于伤员多数埋压在废墟下，时间长，伤口污染重，同时灾区医院房屋设备受损，无菌条件相对较差，因此伤口易发生感染。Tahmasebi等［8］报道病人在受伤72小时后入院，伤口感染概率明显增高。Roy等［9］对2001年印度古杰拉特7.8级地震后179例乡村伤员随访研究发现有19%的外科感染率发生。

    本研究中收治的5例在前线已行截肢术伤员，入院时伤口均出现不同程度感染，感染率为7%。其中1例伤口经换药后愈合，4例经再次清创，残端修整术后伤口换药愈合。因此地震伤员伤口污染重，应采取早期清创，Ⅱ期缝合的方法处理伤口。

    4  心理干预

    一次强烈地震能转瞬之间大规模地夺取人的生命，并摧毁各种设施及社会结构，使人们感受到强烈震颤。这种剧烈的刺激形成一种意识固定于脑内，每当外界出现类似的信息时，恐震心理便会立即出现。地震造成的心理伤害，可以由躯体伤害引伸到心理伤害；也可以因个人难以承受家毁人亡、亲朋离散的打击而造成心理上的创伤；还可以因个人对环境的异常难以适应而出现心理活动失调，虽然地震灾害给人们造成的心理伤害是无形的，但它的影响却是巨大的、极具破坏性的［10］。

    本研究中对心理状态不稳定的灾区伤员，请心理专家积极干预治疗，帮助伤员客观地面对现实，接受治疗配合护理，使患者在整个治疗过程中，心理、生理处于最佳状态。对于截肢伤员，可能产生的悲观心理、挫折心理，耐心帮助患者心理转化，使之尽早达到心理平衡，向病人介绍假肢安装，利用安装假肢患者的生活录像等等帮助伤员配合治疗。

    5  功能康复

    地震造成的骨折、截肢和截瘫伤员，后期康复治疗是一个不容忽视的问题。骨折患者术后需要正规的肌肉关节功能的锻炼，促进骨折愈合，减少患肢致残率。截肢患肢需要不断锻炼患肢，适应假肢，达到最佳的功能恢复。对于截瘫伤员，进行膀胱排尿训练和防止泌尿系感染，保护肾脏功能，实现生活自理，降低死亡率是其主要目标。刘满合［11］对79例唐山地震所致的截瘫病人死亡原因进行调查，结果显示慢性肾功能衰竭是脊髓损伤病人的第1位死亡原因。因此地震伤员，尤其是截瘫伤员的后期专业性康复工作任重道远。

【】
  ［1］王正国.灾难和事故的创伤救治［M］.北京：人民卫生出版社，2005.10-12.

［2］孙志刚.地震灾害医疗救援的特点及误区［J］.医学与社会,2003,16(5):7-8.

［3］王爱民,孙红振,杜全印,等.骨关节型严重多发伤的损害控制治疗［J］.中华创伤杂志,2007,23(2):143-146.

［4］唐甫斌,浦金辉,张璧,等.地震伤员的处理原则［J］.创伤外科杂志,2007,9(3):210.

［5］王爱民,孙红振,杜全印,等.损害控制救治地震灾区严重多发伤［J］.中华创伤骨科杂志,2008,10（6）：507-509.

［6］张英泽,孔志刚,王锡民,等.张北地震灾区骨科伤员救治经验与教训［J］.骨伤,2000,13(7):400.

［7］王明新,汪茜,匡正达,等.印尼日惹地震救援中骨折患者手术治疗的研究和探讨［J］.武警医学,2006,17(10):790-791.

［8］Tahmasebi MN,Kiani K,Mazlouman SJ,et al.Musculoskeletal injuries associated with earthquake a report of injuries of Iran's December 26,2003 Bam earthquake casualties managed in tertiary referral centers［J］.Injury,2005,36(1):27-32.

［9］Roy N,Shah H,Patel V,et al.Surgical and psychosocial outcomes in the rural injured: a follow?up study of the 2001 earthquake victims［J］.Injury,2005,36(8):927-934.

［10］董惠娟,李小军,杜满庆,等.地震灾害心理伤害的相关问题研究［J］.灾害学报,2007,16 (1):153-158.

［11］刘满合.唐山地震25年截瘫病人死亡原因调查与分析［J］.伤残医学杂志,2001,9(4):50-51.