特急性外伤性硬膜外血肿的救治

                   作者：许民辉，徐伦山，沈光建，周椿

【摘要】  目的 特急性外伤性硬膜外血肿的临床救治经验。方法 回顾性分析28例特急性外伤性硬膜外血肿临床资料，其中男性16例，女性12例；均行头颅CT扫描，血肿量50～100ml，术前GCS 3～5分8例，6～8分20例，均行骨瓣开颅血肿清除术。结果 死亡3例，植物生存1例，中残1例，治愈23例。结论 早期诊断，选择正确的术式并及时手术清除血肿，必要时去除骨瓣，术后综合，多数病人预后较好。

【关键词】  颅脑损伤；硬膜外血肿；手术

    Abstract：  Objective  To summarize the experience of hyperacute traumatic extradural hematoma for clinical management.Methods  Twenty?eight patients with hyperacute traumatic extradural hematoma treated in recent 10 years were reviewed.The group consisted of 16 males and 12 females.CT scan was taken in all patients.The volume of hematoma ranged from 50 to 100ml.The GCS ranged from 3 to 5 in 8 patients,and  from 6 to 8 in 20 patients.The  removal of hematoma by skull flap craniotomy was carried out in all patients.Results  A total of 23 patients recovered,3 patients died. Vegetative state and medial disability were found in 1 case respectively.Conclusion  Most of patients with hyperacute traumatic extradural hematoma can display satisfactory prognosis.Early diagnosis,appropriate choice of operative method,operation for removal of hematoma in time,and systematic therapy after operation should be emphasized.The removal of skull flap is necessary sometimes.

    Key words：brain injury;extradural hematoma；surgery

     特急性外伤性硬膜外血肿是指伤后3小时内形成血肿并出现脑受压的颅内血肿，临床上并不少见。虽然单纯的硬膜外血肿死亡率已很低，但特急性外伤性硬膜外血肿因病情迅速，若救治不及时死亡率仍较高。因此，临床医师应予高度重视。本文介绍1997年10月～2007年10月我科收治的28例此类患者的临床经验。临床资料

    1  一般资料

    本组28例，男性16例，女性12例；年龄18～62岁，平均年龄41.5岁。致伤原因：道路伤11例、坠落伤8例、摔伤5例、打击伤4例。受伤至就诊时间：伤后1小时内5例、2小时内12例、3小时内11例，所有患者伤后到首次就诊时均符合特急性外伤性硬膜外血肿的诊断标准。伤后至入我院时间：28例中16例伤后即到我院（首诊），12例从外院就诊后转来我院，到我院时间分别为伤后3小时内4例、4小时内3例、5小时内2例、6小时内3例。

    2  主要临床表现

    意识情况：有典型昏迷——清醒——再昏迷者5例、伤后即昏迷无中间清醒期12例、伤后无昏迷至就诊时已昏迷者11例。术前GCS评分3～5分8例、6～8分20例。瞳孔变化：术前双瞳孔散大6例、单侧瞳孔散大19例、瞳孔等大对光反射迟钝3例。生命体征：血压升高、脉搏缓慢22例；术前自主呼吸停止2例；呼吸缓慢不5例；合并下肢开放性骨折者血压偏低2例。神经体征：去大脑强直3例，一侧肢体偏瘫15例，单侧病理征阳性18例，双侧病理征阳性5例。

    3  辅助检查

    所有患者均行头颅CT扫描显示硬膜外血肿，血肿量50～100ml。血肿位于颞部5例、额颞部7例、颞顶部5例、额颞顶3例、顶枕部3例、枕部4例、后颅窝1例。头颅CT发现骨折23例。合并脑挫裂伤8例。2例X线平片显示下肢骨折。

    4  治疗

    本组病例均采取手术治疗，行骨瓣开颅血肿清除术。患者经急诊室完成术前准备直接送往手术室，呼吸停止、呼吸缓慢不规律者即经气管插管后送往手术室，80%在30～40分钟内到达手术室。对手术前已发生脑疝者预先在设计好的皮瓣上做一直切口，颅骨上钻孔1个，吸出部分血肿减压，然后快速开颅翻开骨瓣清除血肿。6例手术中发现硬膜发蓝，予切开硬膜探查，吸出挫灭的脑组织，并用生理盐水冲洗蛛网膜下腔血液。彻底止血悬吊硬膜，对脑组织塌陷、搏动好、术前CT未见脑挫裂伤、无脑疝或脑疝时间短者放回骨瓣（共12例）；其余病例予去骨瓣减压，2例合并骨折者开颅手术后由骨科同时进行处理。

   结  果

    按GOS评分，1分（死亡）3例、2分（植物生存）1例、4分（中度残疾、生活自理）1例、5分23例。死亡原因：1例术后一直处于昏迷状态，1个月时并发肺部感染死亡；1例因合并脑挫裂伤，术后1周处于脑功能衰竭死亡；1例术前昏迷，术后一直未清醒，2天时出现迟发性血肿再次手术，3天后死于脑功能衰竭。讨  论

    1  特急性外伤性硬膜外血肿的临床特点

    急性外伤性硬膜外血肿起病急、发展快，可在短期内进行性加重。而“特急性”血肿病情发展更快、更急，从受伤至血肿形成到出现脑组织受压在3小时以内，且多数病人并没有典型的硬膜外血肿意识改变的演变过程。本组仅5例有昏迷-清醒-再昏迷意识改变，其余病例则是伤后即昏迷，或伤后无昏迷随后短时间内发生昏迷。这种意识障碍的特点与大部分特急性硬膜外血肿系脑膜中动脉损伤致出血速度快，而在短时间内形成血肿，且血肿量较大、脑疝发生快有关。因此，对伤后无昏迷、症状轻、伤后短时间内即行头颅平片或CT检查的患者，发现有颅骨骨折特别是骨折线通过脑膜中动脉或静脉窦时，应高度警惕特急性硬膜外血肿的发生。本组2例入院时神志清醒、血肿很小，在观察治疗过程中突然出现瞳孔散大，经及时行手术抢救而脱离危险。

    2  “创伤救治绿色通道”在特急性硬膜外血肿救治中的作用

    “急”、“重”是本病的突出特点，手术及时与否直接关系到这类病人的预后［1，2］。因此，如何缩短术前准备时间、及时开颅手术清除血肿、缓解颅内高压值得探讨。近3年来，我院对创伤患者建立了“创伤救治绿色通道”：（1）患者到达急诊室后挂上“创伤救治绿色通道”标志，免挂号排队，各项检查随到随做，或电话通知相关科室人员到急诊室检查、会诊；（2）做好各项术前准备并通知手术室，神经外科医师直接到手术室等待。启用“创伤绿色通道”80%的患者从急诊室到手术室的时间在30～40分钟内，缩短了术前准备时间。由于及时进行手术，病人预后得到明显改善。本组有12例通过“创伤救治绿色通道”，预后不良者仅1例；而未建立此通道之前的16例中，预后不良者4例（死亡3例、植物生存1例）。由此可见“创伤救治绿色通道”在特急性颅内血肿的救治中具有重要的作用。

    3  手术

    3.1  术式选择  是否及时消除血肿、解除脑组织受压与颅内血肿病人的预后密切相关，是决定其预后的关键因素之一。本组病例均采用骨瓣开颅血肿清除术。对已发生脑疝者，先在皮瓣上做一直切口，迅速在颅骨上钻孔1个，吸出部分血肿，然后快速开颅，翻开骨瓣清除血肿解除脑组织受压［3］。作者认为，对此类患者不宜采用“微创”手术，因为这种血肿多是较硬的血凝块，仅钻孔或锥孔不易放出血肿，置管注入尿激酶也须数日才能引流出血肿，故无法快速有效地解除因血肿造成的颅内高压，势必影响病人的预后。因此，应选择骨瓣开颅血肿清除术，才能有效清除血肿，达到手术目的［4］。血肿清除后，若脑组织塌陷较多，搏动良好，术前头颅CT扫描未见明显脑伤，即使术前已发生脑疝但时间较短者，清除血肿悬吊硬膜后可还回骨瓣，避免颅骨缺损和后期的颅骨修补术。但对巨大的硬膜外血肿，术前脑疝时间较长，或伴有脑挫裂伤，清除血肿后脑组织塌陷不好，搏动差者，术后可能并发严重脑水肿、脑梗死等，则应果断去除骨瓣［5，6］，以便使病人度过危险期，待后期再及时行颅骨修补术。本组有2例术前脑疝时间较长（均超过2小时），虽然不伴明显脑挫裂伤，术中也见脑塌陷，清除血肿后予以放回骨瓣，但术后第2天发现同侧瞳孔又散大，复查CT未见血肿，但脑水肿严重，即再次手术去除骨瓣最终病人得以恢复。因此，术中是否去除骨瓣应予综合考虑，即使术中放回骨瓣，观察过程中发生严重脑水肿、脑梗死等也应再次手术去除骨瓣。

    3.2  警惕术后迟发性血肿的发生

    由于病情急，患者受伤后在短时间内行头颅 CT扫描 ，发现血肿后立即手术清除。而血肿的清除致颅内压降低，填充效应解除，使受伤当时硬膜上的出血源因硬膜自颅骨上剥离后再次出血形成迟发性硬膜外血肿；也可因为伤后脑血管舒张功能解除，局部或全身凝血功能异常，低氧血症、低血压、脑挫裂伤等因素发生硬膜外或脑内血肿。迟发性血肿多数发生在伤后72小时内。因此，当术后病情恢复不好，或曾一度好转后病情又加重者，应当及时复查CT，若发现迟发性血肿，则应及时手术清除血肿，如延误手术时机，将给病人带来灾难性后果。本组术后发生延迟性血肿2例（1例硬膜外、1例硬膜下），1例及时发现及时处理，病人恢复良好，另1例因未及时发现，虽然也再次手术，最终患者死亡。

    4  术后病情恶化的原因及防治

    大部分硬膜外血肿患者术后恢复较好，但下列因素可致病情恶化，临床上应引起重视及时防治：(1)迟发性血肿，如前所述；(2)继发脑水肿。及时手术是避免或减轻继发性脑水肿的重要措施，及时纠正低氧血症和低血压，保证脑的供血供氧也至关重要；(3)术后再出血。与术中止血不彻底，或术区硬膜外遗留较大空腔等因素有关，术中骨瓣应足够大，充分显露出血部位并予妥善处理，彻底止血是预防术后再次出血最有效的方法；(4)外伤性脑梗死。与术前脑疝致大脑后动脉受压，或伤后微循环障碍血流动力学变化及受伤当时血管挫伤等因素有关。及时清除血肿，必要时去骨瓣减压，改善脑微循环，抗脑水肿提高局部脑血流量是防止外伤性脑梗死的重要措施。

    总之，特急性外伤性硬膜外血肿应选择骨瓣开颅，及时有效地清除血肿，必要时去除骨瓣减压，大多数病人预后良好［7］。

【】
  ［1］谭宝磷，梁全荣.急性硬膜外血肿脑疝后不同时间手术与预后关系的临床研究［J］.创伤外科杂志，2002,4（4）：44-45.

［2］吴贵平,陈秋莲,夏昌兴，等.影响急性硬膜外血肿致双瞳孔散大患者的预后因素分析［J］.临床神经外科杂志,2004,9（6）：457-458.

［3］罗慈伟,卓蕴雄.微创术用于颅内血肿肿并发症开颅术前的急救意义［J］.中华神经医学杂,2007,9(1):81-82.

［4］Bullock MR,Chesnut R,Ghajar J,et al.Surgical management of acute epidural hematomas［J］.Neurosurgery,2006,58(3S):7-15.

［5］郑斌，全伟.硬膜外血肿手术后脑水肿临床多因素分析［J］.中华神经医学杂志,2006,5（6）：629-631.

［6］Jiang JY,Xu W,Li WP,et al.Efficacy of standard trauma craniectomy for refractory intracranial hypertension with severe traumatic brain injury:a multicenter, prospective,randomized controlled study［J］.J Neurotrauma,2005,22(6):623-628.

［7］Cheung PS,Lam JM,Yeung JH,et al.Outcome of traumatic extradural hematoma in Hong Kong［J］.Injury,2007,38(1):76-80.