腹部创伤死亡危险因素分析

                     作者：谢钢，韩志安，邓辉洲，黎卫，徐华

【摘要】  目的 探讨腹部创伤患者的主要死亡原因，为提高救治成功率提供依据。方法 回顾性分析我院2003年1月～2007年12月收治的腹部创伤病例，分组对比死亡组与存活组在年龄、性别、受伤到急诊就诊时间、受伤主要机制、开放或闭合性损伤、受累器官数目、检查阳性率、平均出血量、院前休克例数、损伤严重程度、手术方法等方面的差异。结果 与存活组患者比较，死亡组患者在事故受伤比例高（P<0.001）、腹外器官损伤数多（P<0.001）、平均出血量多（P<0.01）、院前休克例数多（P<0.001）、损伤严重程度高。结论 受伤机制、受累器官数目、休克、损伤严重程度、手术方法的选择等都是腹部创伤死亡危险因素。

【关键词】  腹部创伤；死亡因素；预后

    Abstract:  Objective  To study the risk factors which influence mortality in abdominal trauma patients,so as to enhance the rescue rate.Methods  A total of 718 patients who had been suffered abdominal trauma were enrolled,to find the risk factors affecting the death rate.The data in death group and survival group were analyzed,including gender,age,injury time,injury mechanism,et al.Results  There was more traffic injury（P<0.001）,more organs injury beside abdominal trauma（P<0.001）,more shock before coming to emergency room（P<0.001）,more blood loss volume（P<0.01），and higher in AIS and ISS in death group.Conclusion  The risk factors of mortality in abdominal trauma patients include the injury mechanism,amount of organs injury,shock,injury level,operation way and so on.

    Key words:abdominal trauma;death factor;prognosis

    如何及时有效地抢救腹部创伤伤员、提高创伤的抢救成功率已成为急诊医学面临的重要课题。本院于2003年1月～2007年12月期间共收治718例腹部创伤患者，其中死亡60例，现就这些患者的死亡相关因素做一探讨。临床资料

    1  一般资料

    本组病例总共718例，男性596例，女性122例；年龄1～84岁，平均（30.8±12.6）岁。开放性腹部损伤184例，闭合性腹部损伤534例。道路交通伤315例，钝器伤115例，锐器伤183例，坠落伤101例，火器伤3例，爆炸伤1例。单个部位损伤322例，AIS平均3.92±2.14；多个部位损伤396例,ISS评分平均18.35±11.52。

    腹部受累器官：内脏器官损伤1个431例，2个126例，3个39例，>3个9例；包括脾脏损伤215例，肝脏损伤129例，肾脏损伤107例， 胰腺损伤33例，胃损伤36例，十二指肠损伤9例，空回肠损伤 93例，结直肠损伤38例，系膜血管损伤8例，膈肌损伤22例，膀胱损伤19例，胆管损伤2例，腹膜后血肿45例，大血管伤15例。腹部外合并伤：头颅伤79例，胸部伤151例，骨盆骨折48例，四肢骨折59例。

    2  方法

    保守治疗264例，介入血管栓塞治疗118例（其中15例失败，2例再次介入治疗，13例转开放手术），常规手术354例。

    3  研究方法

    统计分析死亡组与存活组在年龄、性别、受伤到急诊就诊时间、受伤主要机制、开放或闭合性损伤、受累器官数目、检查阳性率、平均出血量、院前休克例数、手术方法等方面的差异，找出相关因素，分析两组病例在AIS、ISS并发症等方面差异以及各因素与患者预后之间的相关性。

    4  统计方法

    使用统计软件SPSS10.0软件包，计数资料使用χ2检查，计量资料使用方差分析。

   结  果

    死亡组与存活组在年龄、性别、开放性或闭合性损伤、腹部平片检查、B超检查、腹部CT检查、腹部受累器官、手术方式上的差异无统计学意义（P>0.05）。死亡组患者在交通事故中所占比例高于存活组（P<0.001），腹部外受累器官比例高于存活组（P<0.001），腹部诊断性穿刺阳性率高于存活组（P<0.001），平均出血量和院前休克例数、介入失败率高于抢救成功组（P<0.05）。死亡组受伤后平均就诊时间少于存活组（P<0.05）(见表1)。

    死亡组有19例出现多系统器官功能衰竭，1例脓毒症；存活组无多系统器官功能衰竭与脓毒症，仅2例肺部感染，9例肾功能衰竭。单个部位损伤死亡组AIS评分高于存活组（P<0.05），多发伤死亡组与存活组ISS评分见表2，死亡组在ISS>20的病例明显多于存活组（P<0.001），ISS≤20的病例少于存活组（P<0.05）。表1  腹部创伤死亡因素统计表表2  创伤严重程度评分

    相关性分析显示：与患者预后密切相关因素为受伤机制（r=0.225，P<0.05）、受累器官数目(r=0.262，P<0.05)、出血量(r=0.325，P<0.01)、休克与器官衰竭（r=0.334，P<0.01）、损伤严重程度(r=0.347，P<0.01)、手术方法的选择(r=0.158，P<0.05)。讨  论

    腹部创伤是急诊外科医生经常遇到的诊治难题，随着事故伤的增多，多器官系统的损伤和死亡率也在上升。公安部网上公布：2007年，全国共发生道路交通事故32.7万起，造成8.16万人死亡、38万人受伤。我们的数据显示：交通伤造成的腹部外伤死亡人数占63.33％，非交通伤死亡占36.67％；绝大多数为多发伤，且腹部以外器官损伤的比例明显高于存活组（P<0.001）。另外，闭合性腹部损伤在所有腹部外伤中所占比例极高，达74.37%；同时由于诊断较困难、容易漏诊等原因，闭合性腹部损伤死亡率要明显高于开放性腹部损伤，本组资料提示死亡组病人76.67％为闭合性腹部损伤，故应重视腹部外伤的早期准确诊断。早期诊断主要依靠腹部症状、生命体征及影像学检查。穿透伤根据部位容易判断受损器官，闭合伤可根据压痛是否局限、剧烈；多发伤时体表四肢伤易使腹部损伤被忽略；颅脑损伤意识障碍或脊柱骨折截瘫易掩盖腹部体征；颅内高压会导致血压、脉搏的改变，应警惕是否存在内脏出血，一旦血压骤降则救治困难。急诊外科医生应做到快速、准确、全面地评估病人情况，避免误诊与漏诊。对闭合性腹部损伤、血流动力学不稳定者，不宜做过多检查，应立即送手术室行剖腹探查；而对于血流动力学稳定的患者，可以通过CT检查评估受累的器官及损伤程度。本组有2例因合并头颅外伤和下肢骨折而忽视腹部内脏闭合性损伤，最后出现不可逆转的休克、弥散性血管内凝血（DIC）而死亡。

    腹部创伤死亡与是否合并腹部外器官损伤有关，如合并胸部损伤，出现双侧血气胸时，肺部通气障碍，极易导致死亡。本组有5例出现呼吸停止，现场行气管插管后经救护车送来我院，其中2例为血气胸所致，虽然在运送期间已经行简易闭式引流，但最终因肺部损伤严重死亡。另外，损伤严重程度也与死亡密切相关。本组数据表明：单纯腹部创伤中死亡组AIS评分高于存活组（P<0.05），多发性创伤中，死亡组患者ISS>20所占比例大于存活组，说明损伤严重程度越高，死亡率越高。研究证实ISS评分与生存概率密切相关［1］。休克与器官衰竭也是影响腹部外伤预后的因素之一，创伤后的失血性休克导致组织缺血低氧，甚至多系统器官功能衰竭；本组资料表明死亡组院前休克率明显高于存活组（P<0.001），死亡组有19例死于多系统器官功能衰竭。出血是导致休克的主要原因，也是导致死亡的重要原因［2］。

    方法的选择对严重腹部创伤患者的预后有很大影响。选择性血管造影及介入治疗既能达到诊断目的，又能迅速有效地止血，其方法简便安全，创伤小，不失为一种抢救动脉性出血的有效措施。但是有时并不能达到目的，甚至后果严重。本组资料显示，死亡组介入栓塞失败率高于抢救成功组（P<0.05），说明严重多发损伤介入栓塞失败而未能及时止血，导致手术机会降低。此外，良好的护理可减少并发症的发生、降低死亡率［3］。

    众所周知，以腹部外伤为主的多发伤的3个死亡高峰：(1)伤后数分钟，约占50%；(2)伤后6～8小时以内，约占30%；(3)伤后数天或数周，约占伤亡人数的20%，此时临床医生救治的重点在于后2个阶段。分析数据证明，交通事故造成的严重多发伤患者到诊时间多数在30分钟～2小时；存活组患者受伤到本院就诊时间较长是因为症状轻、且大多数病人在当地乡镇得到初步诊治后转送我院。有学者认为休克早期复苏会导致脑水肿、肺水肿概率增加［4］；而且非控制性失血性休克早期快速输液不能有效减少乳酸含量、稳定增加全身循环血量，反而会导致出血量增加［5］。故早期实施确定性抢救手术，特别是控制出血，是危重创伤救治中的重点，不可片面强调纠正低血压而延误抢救时机致患者死亡。手术力求简单、短时、有效，强调以先止血、后修复为目的。我院在急诊科建立了手术间，强调救治一体化［6］，确诊后就地实施急诊抢救手术，为病人争取了抢救时间。本组有76例院前存在失血性休克的病人得到了有效的救治，挽救了生命。

【】
  ［1］赵兴吉,都定元,孔令文，等.AIS2005与AIS1998在评价创伤救治结局中的应用比较［J］.创伤外科杂志，2006,8（2）:198-201.

［2］田利华，胡冉，刘开瑞.创伤死亡危险因素与评价［J］.创伤外科杂志，2005，7（2）：102-105.

［3］MacKenzie EJ,Rivara FP,Jurkovich GJ,et al.A national evaluation of the effect of trauma?center care on mortality［J］.N Engl J Med,2006,354（1）:366-378.

［4］Raedler C,Voelckel WG,Wenzel V,et al.Treatment of uncontrolled hemorrhagic shock after liver trauma: fatal effects of fluid resuscitation versus improved outcome after vasopressin［J］.Anesth Analg,2004,98（4）:1759-1766.

［5］杨鹤鸣，李荣，徐迎新.腹部血管损伤非控制性休克分段早期液体复苏［J］.中华急诊医学杂志,2008,17（4）:375-379.

［6］赵双彪,谢钢,宁晔,等.在急救中心多发伤一体化救治分析［J］.中华创伤杂志,2004,20（6）:340-342.