瑞芬太尼联合曲马多在儿童扁桃体腺样体手术中的应用
【摘要】 目的：探讨瑞芬太尼联合曲马多用于儿童扁桃体腺样体手术麻醉的可行性和临床效果。方法：扁桃体腺样体手术患儿40例，随机分为芬太尼组（A组）和瑞芬太尼组（B组）各20例，分别以瑞芬太尼泵注及芬太尼静脉注射诱导及麻醉维持，B组在手术结束前静脉注射曲马多，观测两组患儿血流动力学变化及术后恢复情况。结果：B组在插管后即刻、腺样体切出时HR、MAP低于A组（P<0.05）；A组MAP、HR在插管后即刻、腺样体切出时均高于麻醉诱导前（P<0.05），B组各时点变化差异无统计学意义（P>0.05），B组拔管时间比A组短（P<0.05），且苏醒更平稳。结论：瑞芬太尼联合曲马多用于儿童扁桃体腺样体手术可行且临床效果满意。
【关键词】 瑞芬太尼；曲马多；儿童；麻醉
随着对鼾症疾病危害性的认识，手术逐渐成为其主要的手段之一。在儿童，慢性扁桃体炎和腺样体增生是其主要原因。此类手术时间短、咽喉部刺激强、术后要求苏醒快且平稳。目前国内常采用静脉吸入复合麻醉或芬太尼复合维持麻醉，但这些麻醉药物排出较慢，有一定的蓄积作用，病人清醒不彻底，易躁动，增加术后并发症和管理难度。因此，有必要寻找一个更好的麻醉方法。瑞芬太尼是新型短效阿片受体激动剂，本文观察其与曲马多联合应用在此类手术麻醉中应用的可行性及临床效果，探讨一种新的麻醉方法。
1 资料和方法
1.1 临床资料
选择拟行扁桃体腺样体手术病人40例，其中男24例，女18例，年龄4～9岁，体重16～30 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ级，肝肾功能均正常。随机分为芬太尼组（A组）和瑞芬太尼组（B组）各20例，两组患儿在年龄、体重、手术时间差异无统计学意义，见表 1。表1 两组一般临床资料比较（略）
1.2 麻醉方法
术前30 min肌肉注射阿托品 0.01 mg/kg、苯巴比妥2～3 mg/kg。A组给予咪唑安定 0.1 mg/kg、丙泊酚 1～1.5 mg/kg、阿曲库铵0.5 mg/kg、芬太尼5 μg/kg完成麻醉诱导，手术开始时追加芬太尼5 μg/kg、丙泊酚4～6 mg/(kg·h)持续泵注直到手术结束，必要时辅以异氟烷。B组给予咪唑安定0.1 mg/kg、丙泊酚 1～1.5 mg/kg、阿曲库铵 0.5 mg/kg、缓慢注射瑞芬太尼1.0 μg/kg完成麻醉诱导，以瑞芬太尼0.25 μg/(kg·min)、丙泊酚4～6 mg/(kg·h)持续泵注直到手术结束。所有患儿均行异型气管导管气管内插管，呼吸机正压通气，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率18～20次/min，ETCO2维持在35～40 mm Hg，吸入氧浓度100%。B组在切出腺样体后静脉注射曲马多2 mg/kg。两组患儿术毕恩丹西酮0.1 mg/kg静脉注射，均不使用阿片受体拮抗剂，待患儿自主呼吸空气SPO2>95%［1，2］时拔出气管导管。
1.3 指标监测
术中以 Detex监测仪持续监测SPO2、RR、ECG、MAP、HR、ETCO2。记录麻醉诱导前、插管后即刻、腺样体切出时的MAP、HR以及拔管时间；记录心动过缓、恶心、呕吐、躁动、呛咳等不良反应发生情况。
1.4 统计学处理
计量资料以均数±标准差(±s)表示，用SPSS 11.5进行统计分析。组间比较采用t检验，计数资料进行χ2分析，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 麻醉期各时间点MAP、HR变化
与麻醉诱导前比较，A组HR在插管后即刻、腺样体刮出时均高于麻醉诱导前（P<0.05），B组HR在各时点变化差异无统计学意义（P>0.05）；A组MAP在腺样体刮出时高于麻醉诱导前（P<0.05），B组MAP各时点变化差异无统计学意义（P>0.05）。组间比较，麻醉诱导前两组比较差异无统计学意义，B组HR在插管后即刻、腺样体刮出时低于A组（P<0.05）；B组MAP在腺样体刮出时低于A组（P<0.05），见表 2。表2 两组麻醉期间MAP、HR变化 (略)注：*组间比较P<0.05；△与麻醉诱导前比较P<0.05
2.2 两组患儿拨管时间及不良反应发生情况
结果见表3。B组患儿拔管时间短于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。拔管时两组躁动、呛咳发生率差异无统计学意义，两组患儿术中无心动过缓发生，麻醉复苏期间及返回病房后均未见恶心、呕吐发生。表3 两组患儿拨管时间及躁动、呛咳情况（略）
3 讨论
瑞芬太尼是一种新型超短效阿片类药物，它具有镇痛效果好、作用时间短和可控性好等特点，是理想的静脉麻醉药物，其化学结构中含有甲酯键，易于被广泛存在于血液及组织中的非特异性胆碱酯酶水解代谢，半衰期大约为3 min，时?量相关半衰期恒定，清除不依赖肝肾功能，其镇痛作用是芬太尼的1.5～3倍。芬太尼作用时间较短，消除半衰期长，约3.7 h，体内代谢过程存在二次分布，使其作用持续时间延长和有术后呼吸再抑制的危险，主要由肝脏代谢，其排除受肝肾功能影响。因此，瑞芬太尼的短效应可以弥补芬太尼在短期手术病例中引起的呼吸抑制问题。瑞芬太尼对交感神经兴奋有一定的抑制作用，可降低血浆肾素活性及血管紧张素浓度，抑制机体对伤害性刺激的应激反应，与丙泊酚联合应用能更好抑制手术刺激引起的应激反应［3，4］。
本研究选择芬太尼和瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉进行观察，结果发现B组临床效果最为理想，患者的血流动力学平稳。在气管插管后各项指标与插管前比较，均没有显著差异，说明瑞芬太尼可以有效地抑制气管插管引起的心血管反应，与张中军等［5］报道的结果一致。腺样体刮出刺激强烈，B组血流动力学与插管前比较没有明显变化，表明这一剂量瑞芬太尼可有效抑制该手术应激反应。B组拔管时间明显早于A组，和报道一致［6，7］，这一结果与瑞芬太尼的药代动力学特性有关。曲马多是一种非麻醉性中枢镇痛药。通过与中枢神经系统特异k受体结合产生镇痛作用，与μ受体亲和力较弱；其次作用于交感神经系统的单胺受体，防止胺类再摄取，降低5?羟色胺（5?HT3）的浓度而产生镇痛作用，同时还具有轻微的镇静作用。静脉用药5 min起效，血药浓度15 min达高峰，半衰期6 h，使用后病人安静且不影响清醒时间，对血压呼吸无明显影响，因此联合曲马多不影响术后的复苏，可减少瑞芬太尼作用消失引起疼痛而致病人躁动、呛咳发生，两组患儿在麻醉恢复期躁动、呛咳比较差异无统计学意义可能与此有关。
阿片类药物都会不同程度引起心动过缓、血压下降，这可能与阿片受体类药物兴奋迷走神经和抑制窦房结有关，且药效与副作用呈剂量依赖性，可致剂量依赖性血压过低、心动过缓，术前使用足量的阿托品，可有效预防心动过缓发生。恩丹西酮对5?HT3受体具有高度的选择性，可有效抑制恶心呕吐，本组病例未发生血压过低、心动过缓、恶心呕吐，这可能与阿托品、恩丹西酮使用有关。
综上所述，瑞芬太尼与丙泊酚复合用于儿童扁桃体腺样体手术，可使术中循环更稳定，与曲马多联合应用，术后复苏平稳。
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