双鼻塞持续气道正压通气与氨溴索联合治疗新生儿呼吸窘迫综合征

【摘要】  目的：探讨在基层进行双鼻塞持续气道正压通气（CPAP）与盐酸氨溴索联合应用新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）的疗效及临床价值。方法：对23例NRDS患儿进行CPAP通气的同时给盐酸氨溴索静脉注射加雾化治疗，观察治疗前后的血氧饱和度、X线胸片和临床效果。结果：与用药前相比，用药后6 h SpO2即明显升高，至12 h、24 h、36 h SpO2仍持续稳定在较高水平，差异有统计学意义。用药6 h，呼吸窘迫症状消失4例（17.4%），明显改善18例（78.3%），未减轻3例；48 h后，X线胸片显示肺野透明度明显改善18例（78.3%）。23例中治愈20例（87%），1例死亡，2例家属签字放弃治疗。结论：CPAP与盐酸氨溴索联合应用治疗NRDS临床效果满意，有效，依从性好，值得在基层医院推广。

【关键词】  盐酸氨溴索；肺表面活性物质；双鼻塞持续气道正压通气；呼吸窘迫综合征

新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）是由于早产儿因缺乏肺泡表面活性物质（PS）所致，是新生儿重症监护室（NICU）中早产儿死亡的主要原因之一。目前在西方发达国家及我国经济发达地区大都采用肺表面活性物质（PS，固尔苏）+机械辅助通气进行治疗，但是在西部经济欠发达地区的基层医院，绝大多数家庭无法承受PS的高昂代价。我院NICU 4年来采用双鼻塞持续正压通气（CPAP）和盐酸氨溴索治疗新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）取得了比较满意的的临床效果，而且由于其价格低廉，也取得了较好的依从性，现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料

    为2003年1月～2007年6月我院NICU收治的23例NRDS患儿，其中男19例，女4例；胎龄31～35周，平均（33±1.3）周；体重1 500～2 500 g，平均（1 650±260）g；入院日龄0.5～13 h，平均（6.2±1.3）h，分娩18例，剖腹产5例。

    1.2  诊断依据

    全部病例均为35周以下早产儿，出生后不久即出现进行性呼吸困难、呻吟、三凹征乃至呼吸暂停或呼吸衰竭，具有比较典型的肺部X线变化。根据《实用儿》标准［1］胸片分为4级：Ⅰ级，两肺野普遍透亮度降低（充气减少），可见均匀散在的细小颗粒（肺泡萎缩）和网状阴影（细支气管过渡充气）；Ⅱ级，除一级改变加重外，可见支气管充气征（支气管过度充气）延伸至肺野中外带。Ⅲ级，Ⅱ病变加重，肺野透亮度更加降低，心缘、膈缘模糊；Ⅳ级，整个肺野呈白肺。X线分级情况：Ⅱ级15例，Ⅲ级6例，Ⅳ级2例。

    1.3  CPAP使用方法

    CPAP机采用TKR?400A电脑婴幼儿高频呼吸机（江西特力）具有流量可调、空氧混合、加湿化装置、气道压力测定及声光报警系统。鼻塞采用软硅胶双鼻塞，其工作原理为鼻腔内安置细小的供气喷口，吸气相时通过Venturi现象，使鼻腔内压力降低，气流加速，从而增加供气量，减少呼吸功［2］，高频喷射通气（HFJV）工作原理是利用高压气源产生的高速气流，通过线路的自动控制，将气体喷入气道，使肺扩张，达到气体交换的目的，通过开放式针座与呼吸道连接，在较低的气道平均压下，通过提高氧分压、排除CO2以维持良好的气体交换［3］。初调参数：吸入氧浓度（FiO2）0.45～0.8，CPAP压力0.39～0.69 kPa。使用方法：患儿入院后尽量吸净气道内分泌物，保持呼吸道通畅。

    1.4  盐酸氨溴索治疗方法

    盐酸氨溴索注射液（沐舒坦，德国勃林格殷翰国际公司），每日用药总量以婴儿体重，30 mg/kg分4次给药，应用微量注射泵（浙江医科大学）给药，静脉注射时间至少5 min，同时按5 mg/kg加入呼吸机所带湿化瓶中，用生理盐水稀释至20 mL，湿化率5 mL/h。

    1.5  观察项目

    包括临床症状，治疗前30 min、治疗后6 h、12 h、24 h、36 h及以后根据病情每6～12 h进行血氧饱和度（SpO2）、FiO2、CPAP/kPa监测，治疗前0.5 h，治疗后48 h、72 h摄X线胸片。

    1.6  统计学方法

    数据以±s表示，采用t检验进行比较。

    2  结果

    2.1  临床表现

    与用盐酸氨溴索前比较，用药后6 h，23例患儿中紫绀明显减轻21例（91.3%），气促、呻吟、三凹征等呼吸窘迫症状消失4例（17.4％），明显改善16例（69.6%),未减轻3例，听诊两肺呼吸音显著增强17例（73.9%），SpO2升至85%～90% 21例（91.3％）。

    2.2  血氧饱和度改变

    与使用盐酸氨溴索前比较，用药后6 h SpO2即明显升高，持续至12 h、24 h、36 h SpO2仍高于用药前水平，P均<0.01，差异有统计学意义。

    2.3  CPAP参数调节

    后6 h FiO2由（0.69±0.01）迅速降至（0.49±0.14），此后各观察点的FiO2与用药前比较P均<0.01，差异有统计学意义；治疗后6 h CPAP压力由（0.60±0.14）kPa降至（0.46±0.12）kPa，此后各观察点的CPAP压力与用药前比较，P均<0.01，差异有统计学意义。

    表1  用药前后各项指标比较（±s）

    指标用药前用药后6 h12 h24 h36 hSpO20.76±0.100.85±0.150.90±0.10.96±0.020.98±0.02FiO20.69±0.010.49±0.140.42±0.070.41±0.080.30±0.06CPAP/kPa0.60±0.140.46±0.120.36±0.080.34±0.080.30±0.07

    2.4  胸部X线变化

    CPAP与盐酸氨溴索联合治疗前0.5 h摄胸片：15例肺野透亮度显著降低，呈颗粒状、网状阴影及支气管充气征，6例除上述影像外，心缘与膈缘模糊，2例整个肺野呈白肺。治疗后48 h复查胸片：18例Ⅱ、Ⅲ级NRDS显示肺野透亮度改善，颗粒网状阴影减少或消失，3例无改善，2例Ⅳ级NRDS中1例白肺病变有改善，1例无改善。72 h复查胸片，23例患儿中20例均显示两肺充气明显改善，心缘清晰。

    2.5  转归

    患儿病情稳定，FiO2<0.25，CPAP压力<0.29 kPa，SpO2维持正常1～2 d后，予撤离CPAP，改用头罩吸氧（FiO2比CPAP时升高0.05～0.1）直到停氧过渡到正常呼吸。23例中治愈20例，其中1例改为气管插管机械通气，家属放弃2例，死亡1例。

    3  讨论

    盐酸氨溴索联合CPAP是治疗NRDS除PS外较为有效的方法。本组资料显示，盐酸氨溴索和CPAP联合应用可以取得较为满意的临床效果，尤其是欠发达地区的基层，这种方法更容易取得家属的依从性。治疗时先静脉给予盐酸氨溴索，同时加入高频呼吸机湿化瓶中经双鼻塞采取CPAP的方法吹入双侧肺泡，并保持双侧肺泡的膨胀状态，盐酸氨溴索能刺激肺泡Ⅱ型细胞合成、分泌内源性PS［4］，在使用CPAP持续通气的状态下，保持患儿的肺通气换气的功能正常，从而为PS的自身合成赢得宝贵的时间。

    盐酸氨溴索是一类快速排痰的药物，除了常规促进排痰及改善呼吸状况外，还有促进肺泡表面活性物质合成和分泌的药理作用［5］。另外CPAP通过持续气道正压给氧，使得肺泡在呼气末端保持开放，增加功能残气量，从而减少肺泡表面活性物质的消耗。因此两种疗法联合应用，可在整个呼吸周期维持充分的气体交换，更有效的提高肺氧合能力，改善肺的顺应性。氧合功能的改善又可以促使肺泡自身产生PS，从而形成良性循环，有利于病情恢复。

    NRDS患儿主要由于Ⅱ型肺泡上皮细胞发育不成熟，生后72 h内PS的生成和释放量无法满足呼吸的需要，外源性供给PS又易被肺泡内存在的多种物质如蛋白质渗液所灭活，并随着呼吸消耗，消耗后不久症状就可能会重新加重，往往需要较大剂量、多次重复给药才能维持疗效［6］。但是PS价格高昂，盐酸氨溴索就成为基层医院及患儿家庭的选择，除了价格便宜外，氨溴索主要是促进生成内源性PS，故不存在被灭活而减少的情况，因其盐酸氨溴索与CPAP联合应用是一种较为经济有效的治疗方法。

    本组使用的CPAP机，可通过调节氧流量而调节压力，可以在0.21～1.00之间调节吸入的氧浓度，避免因用纯氧正压通气造成的早产儿氧中毒，能防止新生儿视网膜病变，还可以防止压力过高而影响回心血量及产生气压伤。CPAP通气相对无创，简便易行，副作用少，是治疗NRDS的常用技术，但是在联合应用盐酸氨溴索时仍需要调节适当压力，控制吸入氧气的浓度。本文结果显示，盐酸氨溴索应用后患儿的SpO2升高及FiO2下降均比较明显并持久，呼吸窘迫症状亦随之好转，说明患儿对CPAP联合盐酸氨溴索治疗反应良好。

    综上所述，CPAP与盐酸氨溴索联合应用治疗NRDS临床疗效满意，有优势互补作用，能有效的改善NRDS肺换气、通气的功能和肺泡充气程度，可有效的降低机械通气的比率，减少了各种呼吸机相关并发症，因其有效、经济、依从性好，值得在基层医院推广。

【】
  ［1］ 胡亚美, 江载芳. 实用儿［M］. 北京: 人民卫生出版社, 2002: 458?461.

［2］ Moa G, Nilsson K. Nasal continuous positive airway pressure:experiences with a new technical approach ［J］. Acta Pediatr, 1993, 82: 210?211.

［3］ 吴 熙. 高频喷射通气在心肺脑复苏中的应用［J］. 临床儿科杂志, 1994, 12(1): 8.

［4］ 陈正珊, 项素素, 吴少华, 等. 雾化吸入博利康尼联合氨溴索对毛细支气管炎的治疗作用［J］. 儿科药学杂志, 2006, 6 (3): 15?17.

［5］ 付学明, 余加林. 盐酸氨溴索和地塞米松对胎鼠肺表面活性蛋白的基因表达的影响［J］. 中华儿科杂志, 2004, 42(6): 452.

［6］ Speer CP, Robertson B, Curstedt T, et al. Randomized European multicenter trial of surfactant replacement therapy for severe neonatal respiratory distress syndrome: single versus multiple doses of Curosurf ［J］. Pediatrics, 1992, 89: 13?20.