宫腔镜诊断及治疗子宫内膜息肉临床分析
作者：方彩云，张春莲，刘永珍，陈双郧
【摘要】 目的 探讨宫腔镜诊断子宫内膜息肉（EP）的准确性及的有效性、安全性。方法 回顾性分析宫腔镜检查诊断及可疑EP 107例患者的临床资料。结果 全部病例均在Ｂ超监护下完成宫腔镜子宫内膜息肉切除术，无一例手术并发症。术后病理诊断EP 97例，宫腔镜诊断符合率90.6％。宫腔镜治疗后，月经增多为主诉者有效率为84%，阴道不规则出血为主诉者有效率为100%，原发不孕为主诉者妊娠成功率为33.3%。结论 Ｂ超监护下行宫腔镜诊断和治疗EP是一种安全有效的方法，不孕症患者应常规行宫腔镜检查评价宫腔情况。
【关键词】 子宫内膜息肉；宫腔镜手术；诊断；治疗
子宫内膜息肉（endometrial polyp,EP）是生育期及更年期前后妇女的常见病，可引起月经增多、阴道不规则出血、腹痛等症状，也是导致不孕的原因之一［1］。传统的诊断和治疗方法是诊断性刮宫（诊刮），但漏诊率很高，并且刮宫不能完全刮出息肉组织，同时还造成了正常子宫内膜的损伤。随着宫腔镜的应用，EP的确诊率大大提高，并得到有效的治疗［2］。现将我科2006年4月—2008年8月门诊宫腔镜检查诊断及可疑EP、入院行宫腔镜手术治疗的107例患者的临床资料进行分析。
1 资料和方法
1.1 一般资料 宫腔镜检查诊断及可疑EP患者107例，年龄最小22岁，最大72岁，平均（41.92±13.77）岁，其中绝经期妇女15例。以月经紊乱（月经增多、经期延长、周期缩短）为主要症状者64例，以阴道不规则出血（月经中期出血、绝经期出血）为主要症状者26例，其余17例B超提示子宫内膜增厚。合并壁间小肌瘤者14例，合并子宫内膜增殖症者22例，合并不孕患者15例。107例入院行宫腔镜手术，切除物送病理检查。
1.2 方法
1.2.1 手术器械 Olympus公司生产的4.5 cm、6.5 cm连续灌流宫腔镜检查镜，24F及27F被动式连续灌流可旋转电切镜。灌流液为5％甘露醇液。
1.2.2 宫腔镜检查术 全部病例在门诊进行宫腔镜检查，膨宫压力为100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），灌流速度为260 ml/min。2％利多卡因宫颈局部浸润麻醉后，置入宫腔镜，全面检查宫腔，明确息肉及可疑物位置、大小及数目后收入院。
1.2.3 宫腔镜子宫内膜息肉电切术（TCRP） 术前晚行宫颈扩张术（扩张术前30 min给予吲哚美辛栓100 mg肛塞）。静脉麻醉或连续硬膜外麻醉，常规消毒外阴、阴道、宫颈，钳夹宫颈前唇，探宫腔深度后用Hegar扩张宫颈管至10.5～11.5号，置入手术镜，膨宫压力100～150 mmHg，灌流速度260～300 ml/min, 电切功率80 W，电凝功率60 W，宫腔镜直视下环状电极电切息肉基底部，完整切除息肉。手术在B超监护下进行。术后常规预防感染治疗。
1.2.4 观察指标与随访 观察指标为息肉个数及大小、术中及术后并发症、手术时间，术后随访了解临床症状治愈情况、不孕患者术后妊娠率。
2 结 果
2.1 术中情况 手术均顺利完成，无一例术中并发症，手术时间6～20 min，宫腔深度(7.4±1.5) cm。赘生物单发52例，多发55例，平均（3.21±1.55）个，直径（2.04±1.10） cm。宫腔镜下息肉及可疑物为有蒂的赘生物，呈柱状或长圆形，表面光滑与周围内膜颜色相近，质软，表面无异型、粗大血管。
2.2 宫腔镜诊断与术后病理诊断比较
2.2.1 宫腔镜术中诊断结果 107例中单纯息肉82例, 息肉合并子宫黏膜下肌瘤10例，息肉合并子宫内膜增生过长14例，息肉合并子宫纵隔1例。
2.2.2 术后病理诊断结果 107例中EP为97例，子宫黏膜下肌瘤2例，增生期内膜3例，分泌期内膜2例，增生过长内膜3例。97例EP中单纯子宫内膜息肉80例（82.5％），颈体交界息肉3例（3.1％），EP伴单纯增生过长8例（8.25％），腺肌瘤型息肉4例（4.1％），中度不典型增生型息肉1例（1.0％），腺囊性增生息肉1例（1.0％）。本组宫腔镜诊断与术后病理诊断符合率为90.6％。
2.2.3 术后疗效 有效随访89例，失访18例，平均随访时间12.1个月。术后无一例发热、明显腹痛、感染、大出血等并发症，术后阴道血性分泌物持续5～10天，量少于月经量。以月经紊乱为主诉者64例，56例（87.5％）完全治愈，6例（9.4％）明显好转，2例（3.0％）复发，复发病例再次行TCRP术后至今未复发。以月经中期出血、绝经后出血为主诉者25例，100％完全治愈，随访期间无复发病例。合并不孕症15例（原发不孕13例，继发不孕2例），手术后随访10例，5例成功妊娠，占33.3％。
3 讨 论
3.1 宫腔镜检查对EP的诊断价值 传统诊断子宫内膜病变的方法是经腹部或经阴道超声检查、诊刮，但各有其局限性。虽然经阴道超声观察内膜变化较清晰，对本病的检出率有良好的敏感性及可信度
［3］；但当息肉较小、子宫内膜处于增生期时，其准确性下降。诊刮术作为宫腔内病变的常规检查及手段，有时能刮出典型息肉而确诊，但假阴性机会很多。由于息肉本身缺乏特异性结构，一旦被刮匙刮碎，病理常难以做出准确的诊断。诊刮为盲视手术，可能遗漏，即使有经验的妇科医生，刮宫后内膜残留率亦高达20％～25％［4］。有报道诊刮可能遗漏1/3～1/4宫腔面积，且息肉蒂部为表面光滑的纤维结缔组织，难以刮除。国外文献报道，刮宫可使50％～85％的内膜息肉漏诊［5］。而宫腔镜下可清楚地看见息肉，刮宫或切除息肉时不会遗漏，有报道称宫腔镜检查的敏感度为95.3％，假阳性率为16.67％［6］，其区分良恶性病变的能力大大高于B超，敏感度为84％，假阳性率为15％。活组织检查更是保证了诊断的准确性［7］。本组97例EP镜下诊断与病理诊断一致，符合率达90.6％。本组中10例宫腔镜下诊断EP与病理检查结果不符。分析原因如下：①电切时将息肉切碎，形态不完整，而息肉结构与子宫内膜相似，故与子宫内膜难以鉴别。②可能由于病理切片的角度问题而未能看到息肉结构。③小的1型黏膜下肌瘤易与EP相混淆。④分泌期水肿的内膜或子宫内膜增殖症的内膜可呈息肉样形态而不是真正的EP。⑤靠近宫颈内口处的宫颈管息肉易与EP相混淆。⑥宫腔镜检查对恶性病变确诊有难度，需病理进一步证实。
3.2 TCRP的治疗效果 TCRP手术可以在直视下彻底切除息肉,而不损伤子宫内膜，是惟一能够看清息肉蒂部自其根部切除的方法［1］。此外，TCRP是宫腔镜手术中并发症最少的［8］。本组107例TCRP无一例术中、术后并发症，包括感染、子宫穿孔、宫腔粘连、水中毒等。2例宫腔镜检查证实EP复发后又成功进行了TCRP术，随访期间未再复发。
TCRP手术的安全性、有效性：①手术时间短，宫腔内操作时间（8.5±8.8） min，膨宫液吸收过量的可能性最大程度降低。②息肉为有蒂的赘生物，切除位置明确，不易损伤宫壁，子宫穿孔和腹腔内脏器的损伤最大程度降低。③电切后血管即凝固，很少出血。④出血少、内膜损伤小，故宫腔粘连、宫腔积血和术后感染可能性也大大降低。⑤术中B超监护,扩宫时可以指示扩宫棒进入方向,电切时可提示术者切割深度、方向,均可避免子宫穿孔。
3.3 EP与不孕症 在本组不孕症患者的宫腔镜检查中，子宫内膜息肉的检出率为35.9％。文献报道［9］子宫腺肌症合并EP患者，单纯TCRP术可提高妊娠率。本研究显示不孕症患者单纯切除子宫内膜息肉后有33.3％成功妊娠，也进一步证实了子宫内膜息肉是导致不孕的原因之一。
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