我国医疗机构改革的非营利性取向及其对产权改革的影响

【摘要】  我国医疗机构改革应该遵循非营利性取向，由于我国社会的实际情况，这种取向将使得在相当长时间内，政府仍然是医疗机构主要的产权主体，同时这种取向也使得非营利性医疗机构产权制度有不同于改革的多样化安排。
   
    【关键词】  非营利性  医疗机构  产权
    
    【Abstract】  The main idea of this article is that medical establishment reform of our country should obey nonprofit orientation.Due to the situations of our society，government should still be the principal property-right subject of medical establishment in the long-run，because of the orientation.Meanwhile，the orientation also makes the property-right system of nonprofit medical establishment different from corporate reform in diversified arrangement.
   
    【Key words】  nonprofit  medical establishment  property-right
   
    医疗机构分类改革是我国正在进行的医疗体制改革的重要组成部分。在医疗机构分类改革中，如何确定各类医疗机构的数量，特别是非营利性医疗机构的数量及非营利性医疗机构的产权改革更是其中的重中之重，其成功与否，将直接影响着我国医疗服务的效率和水平。
   
    1  我国医疗机构分类改革的非营利性取向
   
    1.1  非营利性医疗机构的性质  非营利性医疗机构是非营利性组织（nonprofit organization）的一种。目前，对非营利性医疗机构的界定虽不统一，但对各种定义进行归纳后，仍不难发现一些共同特征，即认为非营利性医疗机构设立的目的不在于获取利润（但并非指没有净盈余），且净盈余不得分配，只能用于医疗机构自身的。我国政府对非营利性医疗机构的定义是：非营利性医疗机构是指为社会公众利益服务而设立和运营的医疗机构，不以营利为目的，其收入用于弥补医疗服务成本，实际运营中的收支结余只能用于自身的发展，如改善医疗条件、引进技术、开展新的医疗服务项目等。该定义完全符合目前世界范围内对非营利性医疗机构的界定。
   
    1.2  医疗机构分类改革的非营利性取向  目前有一种看法是，为提高我国医疗卫生行业的整体效率，医疗机构的改革应采取营利性取向，只保留小部分非营利性的医疗机构，满足特定基本医疗服务及保障贫困人口的就医需要。但纵观市场国家，不难发现这些国家仍然以非营利性医疗机构为主。即使是在私立占70％的美国，仍然是非营利性医院占多数，因为私立医院中多数也是非营利性医院。
   
    非营利性医疗机构的产生同其他非营利性组织的出现一样，是为了解决生产者和消费者之间的交易费用。医疗机构（生产者）和患者（消费者）之间所存在的最明显的交易费用是监督医疗服务质量的费用。由于医疗服务这种产品是患者必需的，医疗机构很可能降低质量从而以减少成本和增加利润的方式愚弄消费者。要解决这一问题，就必须依赖非营利性医疗机构的出现。汉斯曼指出，监督产品质量的困难是非营利性部门存在的根源。
   
    医疗服务的购买者与医疗服务产品的直接利益是分开的。而如果消费者和购买者不是同一个人，那么用来解决产品质量不确定性问题的市场制度就难以奏效。医疗服务的最终消费者常常并不负责消费的决策。例如家庭中的中年人常常为他们的子女或老人所消费的医疗服务付款，而老人和儿童常常没有能力对所购买的医疗服务产品做出评价。这就造成了医疗质量监督的困难。另一方面，患者（消费者）去医院看病的同时就是医生生产劳动的过程，生产和消费的不可分性造成患者无法在购买行为发生之前对医疗服务质量进行对比评价，判断其质量，且无法将质量信息传达给购买者，对医疗服务质量的判断只能是在服务购买之后。由此决定了非营利性制度会在医疗机构中普遍存在。
   
    由于非营利性医疗机构不存在利润动机，因而不会有利用患者难以辨别医疗服务产品质量来营利的动机。在这种情况下，患者无需花费代价去约束医疗机构的营利行为。但是，让医疗机构放弃利润动机也是代价昂贵的，因为让医疗机构放弃对利润的追求同时可能会使医疗机构丧失对降低医疗成本、采用新的医疗技术和设备及迅速适应新需求的动机，从而可能降低医疗服务的效率。但是，可以通过在非营利性医疗机构中建立职业化的产权结构，将每个为营利而行医的医生集中起来，组成医院，限制“市场进入”（医院资质的审核、医生行医执照的审核等），这种组织所面临的社会舆论压力就比较大，职业的道德也会在很大程度上约束医院的行医行为，使医院的目标从单个医生的利润转到为患者谋利益的方向上来。同时，辅之以一定的公共管制和立法制度，在一定程度上可以解决或克服非营利性医疗机构丧失降低医疗成本、采用新的医疗技术和设备及迅速适应新需求的动机等问题，从而在非营利条件下依然保持医疗服务的高效率。
   
    而营利性的医疗机构，虽然可以帮助医疗机构的投资者获得较高的投资回报，但仍然无法回避医疗服务质量监督的问题。患者支付高额的医疗费并不一定能获得高质量的医疗服务，因此，医疗机构分类改革采取营利性取向将难以实现社会医疗服务效率和水平的整体上升。
   
    2  非营利取向对医疗机构产权改革的影响
   
    2.1  目前非营利性医疗机构产权制度的特征及弊端  由于目前医疗机构的主体是非营利性医疗机构，因此，医疗机构产权制度的特征主要体现在非营利性医疗机构方面。
   
    医疗机构分类改革的非营利性取向并不意味着非营利性医疗机构的投资者只能是政府。在美国，非营利性医院包括社区医院、教会医院、自愿捐助者医院以及一些其他非营利性组织运营的医院。但在我国，目前非营利性医疗机构的产权制度却呈现出产权归属的唯一性、产权结构的统一性、产权运行的计划性和产权管理的行政性等特点。政府几乎是非营利性医疗机构的唯一所有权主体，虽然也有一些其他社会机构，如企事业单位、社会团体等投资兴办的非营利性医疗机构，但这些机构绝大部分也是国有，非国有只占很小的比例。
   
    对于非营利性医疗机构而言，国有资产虽然在医疗机构中使用，但所有权和经营权由政府和各级管理部门统一行使，医疗机构缺乏开展医疗服务活动的自主权。非营利性医疗机构对国有资产的运营仍然要受政府计划的制约，而且政府对非营利性医疗机构的管理也带有相当的行政色彩。非营利性医疗机构的这种产权制度在市场结构逐步完善的今天，其弊端越来越明显。
   
    当前，非营利性医疗机构产权制度的弊端主要有以下几个方面：（1）产权高度集中统一，即非营利性医疗机构的资产，尤其是国有资产的所有权与经营权不可分割，且集中在政府手中。这种产权关系使得非营利性医疗机构对资产的运营缺乏责任，更无激励，容易导致资源利用的低效率。（2）非国有资产缺乏进入非营利性医疗行业和机构的有效途径。由于非营利性医疗机构产权制度的特点，非国有资产进入非营利性医疗机构后，存在产权界定上的困难，其资产运营也有诸多局限，使得非营利性医疗机构难以获得发展所必需的多元化投资。（3）政事合一，即政府的行政管理职能与医疗机构的医疗事务管理职能的重合。由于政府既对非营利性医疗机构履行行政管理职能，又作为非营利性医疗机构国有资产的代理人行使资产管理职能，医疗机构没有自主权，非营利性医疗机构的低效率难以避免。（4）产权运营与市场和社会需要脱节。非营利性医疗机构的产权运营完全靠行政手段来推动，缺乏灵活性。
    
    2.2  非营利取向对医疗机构产权改革的影响  由于可以借鉴的20年改革的经验几乎都是存在于营利部门，而且其改革的动力也常常来自于利益的驱动，使得对利润的强调几乎成为一个最重要的取向。但是，医疗卫生行业的特殊性决定了其改革取向的非营利性，而这种非营利性的取向也必将对其产权制度的改革产生重要的影响。
   
    2.2.1  在现有条件下，在相当长的时间内，政府仍然将是医疗机构主要的产权主体  一方面，由于目前我国相当多的还处于资本原始积累时期或上升时期，缺乏志愿公益动机，或者在很大程度上将公益行为仅仅作为增加企业商誉的手段，而且具有短期性和非固定性的特点。因此，希望通过企业投资来建立非营利性医疗机构几乎是不可能的，企业即使投资于医疗卫生领域，也将主要集中于营利性医疗机构。另一方面，与在一些发达国家和地区，教会和私人慈善机构是非营利性医疗机构的重要投资者，而不同的是，我国社会公益组织和民间慈善机构的极端不发达，社会成员的志愿公益意识还处于起步阶段。这固然有政府管理体制方面的原因，但也可以看出公民在志愿公益意识方面的欠缺。因此，在这种情况下，希望通过社会成员或民间慈善机构大量投资兴办非营利性医疗机构显然也是不现实的。
   
    由于医疗机构改革的非营利性取向，非营利性医疗机构将长期是我国医疗机构的主体，但在现有条件下，在相当长的时间内，依靠企业、私人或民间慈善机构投资举办非营利性医疗机构不太可能，因此，政府仍然是医疗机构主要的产权主体。
   
    2.2.2  医疗机构产权制度的多样化  首先，医疗机构的分类改革将医疗机构分为营利性和非营利性两大类，营利性医疗机构将参照企业进行产权制度安排，可选择的形式是多样化的；而对于医疗机构的主体——非营利性医疗机构而言，一是存在丧失降低医疗成本、采用新的医疗技术和设备及迅速适应新需求的动机的可能性；二是可能出现“志愿失灵”的现象，违背其非营利性方向。为克服和解决以上这些问题，在产权制度的安排上，也会有多样化的选择。
   
    3  我国非营利性医疗机构产权改革的原则
   
    雅洛什·科尔奈和翁笙和曾指出，卫生部门的改革应该遵循9条原则：(1)个人自主权；(2)一致性；(3)竞争性；(4)对效率的激励；(5)政府的新角色；(6)透明性；(7)方案的时间要求；(8)和谐增长；(9)持续地提供资金。这些原则虽然是针对整个卫生部门的改革而提出来的，但笔者认为对于我国非营利性医疗机构的产权制度改革同样具有非常重要的借鉴作用。根据以上原则，结合我国非营利性医疗机构的现状，我国非营利性医疗机构产权制度改革的原则可从以下几个方面考虑。
   
    3.1  实现投资主体的多元化  由于医疗卫生行业的特殊性，建国以来，我国的医疗机构主要由政府出资兴办。这种单一的投资模式不仅使得我国医疗卫生行业资产规模有限，而且由于缺乏竞争，使得医疗服务的效率低下，医疗卫生资源的利用效率不高。对非营利性医疗机构进行产权改革，首先应向除政府以外的其他社会组织开放非营利性医疗机构的投资，允许社会团体、基金会、宗教组织、行业协会、企业、个人等投资医疗行业，鼓励社会资金向非营利性医疗机构投资，并立法保障其物质资本的产权，促进非营利性医疗机构投资主体多元化和股权结构的分散化。非营利性医疗机构投资主体的多元化有助于提高非营利性医疗机构的竞争性，打破政府举办的非营利性医疗机构在基本医疗服务方面的垄断，增加医疗服务的购买者对基本医疗服务的选择权，促进我国基本医疗服务整体效率的提高。
   
    3.2  完善医疗机构治理结构  医疗服务过程中，医生和患者之间存在严重的信息不对称，医疗服务供给诱导需求的特点非常突出，故而在医疗服务市场无法实现有效的市场竞争，在这种情况下，通过对公立医疗机构的改制，实现股份制和私有化，按照企业改革的一般做法来设计非营利性医疗机构的治理结构并不能提高非营利性医疗机构的效率。由于医疗机构的特殊性，资本所有者单独拥有所有权的单边治理模式很难获取高效率，比较适用的模式是利益相关者共同治理模式。该模式强调，医疗机构不仅要重视物质资本所有者的权益，还应注意医疗机构的管理者、医务人员等利益相关者能实际参与医疗机构的治理。共同治理模式的核心就是通过医疗机构内的制度安排来确保每个产权主体（包括物质资本的所有者和人力资本的所有者）具有平等参与医疗机构所有权分配的机会，同时又依靠互相监督机制来制约各产权主体的行为，通过适当的投票机制和利益约束机制来稳定利益相关者之间的合作，并达到产权主体行为统一于医疗机构的适应能力提高这一共同目标之上。这种治理结构模式也将是对医生的一种有效的内部激励和监管机制。
   
    3.3  强化社会监管  一是对非营利性医疗机构产权改革方案的监管；二是对改革方案实施过程的监管；三是改革完成后非营利性医疗机构运营情况的监管。由于对非营利性医疗机构的产权改革几乎影响到全体社会成员的利益，因此，保证改革方案的公开、透明性非常必要，同时要赋予每个公民参与讨论的权力。在方案的实施过程中，为保证改革按照预先设计的轨道进行，也有必要保证信息的畅通，以实现全社会对改革实施的有效监管。当改革完成后，由于医疗服务的特殊性，消费者（病人）对医生和医疗机构的监管常常力不从心，为保证非营利性医疗机构能提供高效率的非营利性医疗服务，还有必要建立有效的外部监管机制。
   
    3.4  政事分开  首先将政府对医疗卫生事业的管理职能和作为非营利性医疗机构的国有资产所有者职能分开。其次，将政府的行政管理职能和非营利性医疗机构的运营管理职能分开。政府仅从宏观上对卫生事业进行管理，不再直接干预非营利性医疗机构的医疗活动，非营利性医疗机构在日常医疗活动中享有充分的自主权。政府的职能主要是完善框架（特别是信息的披露－分析－发布－惩罚）；监督非国有医疗机构，对于国有非营利性医疗机构将主要通过社会监管来保证其服务效率；提供进行基本医疗救助和保障的资金（比如急救、贫困人口的医疗救助、公共卫生事件的救助等）。