并存糖尿病的腹部疾病术后并发症分析与护理
【摘要】 目的：探讨糖尿病患者腹部手术后减少并发症发生率的途径。方法：对1995年8月至2000年8月收住的43例腹部疾病伴糖尿病患者的护理作回顾性分析。结果：43例患者中2例死亡，12例发生15次并发症，急症手术并发症发生率(41.2%)高于择期手术者(30.8%)。结论：围手术期的护理及控制血糖，纠正代谢紊乱是关键的环节，同时在减少腹部手术并发症的发生率上也起重要的作用。
【关键词】 糖尿病 腹部外科 术后并发症 分析与护理
糖尿病患者被认为是外科手术的危险因素之一，可以大大增加腹部外科术后的并发症发生率和病死率。本文报告1995年8月至2000年8月，我科收治的43例糖尿病患者围手术期处理与护理体会，现重点讨论腹部外科患者并存糖尿病时围手术期血糖控制的方法，以减少术后并发症的发生及护理。
1 材料与方法
本组43例中，男18例，女25例，年龄41岁～78岁，平均年龄65岁，其中择期手术26例，急症手术17例，入院前已确诊糖尿病者25例，无糖尿病史18例(41.9%)，入院后确诊并存糖尿病者13例，术前漏诊而术后确诊糖尿病者5例。43例中慢性结石性胆囊炎14例，胆管癌2例，坏疽性胆囊炎4例，胆管结石并胆管炎2例，溃疡病穿孔2例，肠梗阻3例，肝脓肿2例，急性阑尾炎6例，门静脉高压征2例，胃癌2例，直肠癌和肝癌各1例，结肠癌2例。
术前获得明确诊断的患者有38例，术前3 d均开始执行医嘱皮下注射胰岛素，具体剂量根据血糖的控制，使术前血糖维持在8 mmol/L左右，术后患者补液应严格按照胰岛素和糖1∶4的比例，同时皮下注射胰岛素，并监测血糖水平，手术3 d～4 d后，患者可开始进流食，逐渐过渡为术前的方式。
2 结果
本组死亡2例，其中1例是术前漏诊糖尿病，术后并发高渗非酮性昏迷，另1例死亡酮症及呼吸衰竭，术后其他并发症：切口感染5例，切口裂开1例，肺部感染2例；泌尿系感染2例，腹部脓肿1例，心功能不全1例，急症手术后并发症7例次(41.2%)，择期手术8例次(30.8%)。
3 讨论
重视糖尿病围手术期的处理与护理是预防和减少术后并发症的根本措施，调整血糖和代谢紊乱是围手术期的关键，及时做好糖尿病患者时间性治疗，是围手术期的重要环节。
3.1 术前常规化验血糖避免漏诊
空腹血糖>7 mmol/L和(或)餐后2 h血糖>11.1 mmol/L即可诊断。病情紧急时可采用快速血糖测定仪。本组1例术后发现意识障碍的查血糖发现有糖尿病，结果死于高渗性非酮性昏迷。
3.2 正确有效和平稳的控制血糖水平
外科糖尿病处理重点在于有效地控制血糖水平。血糖>11.1 mmol/L，组织修复能力减弱，高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的功能使抗感染能力减弱。同时蛋白合成能力降低使细胞免疫和体液免疫能力下降，这些都导致伤口不易愈合及继发全身感染［1］。维持机体内环境稳定，促进伤口愈合，防止感染，降低术后并发症发生率是关键。糖尿病患者围手术期极易发生胰岛素抵抗及高血糖症［3］。原应用口服降糖药或中长效胰岛素者术前需改为短效胰岛素。通常用5%葡萄糖加胰岛素10 U和氯化钾1 g静滴或胰岛素加入生理盐水1 U/h速度静滴，忌用含有林格乳酸盐溶液。我们认为术前调控血糖在7.0 mmol/L～8.3 mmol/L，尿中无酮体，24 h尿糖调控在5 g～10 g是其安全范围，可以手术治疗，这样会大大减少术中术后并发症。如患者的脏器和功能损害，在其功能未得到改善或纠正的，不应轻易决定手术，本组1例胆结石患者，由于术者不能正确估计糖尿病并发症的严重性，在多器官受损，尿中酮体(++～+++)情况下盲目手术。导致术后患者死亡，这个教训应该吸取，对于急诊手术，并发感染的糖尿病患者，应在术前3 h～5 h做好术前准备，适当加快胰岛素液静滴速度，开始2 U/h，严密监测血糖、尿糖水平，同时尽快纠正酸中毒和水电解质紊乱，采取边降糖边手术的方法，若患者内环境严重紊乱，尽可能推迟数小时或采用非手术治疗，防止手术中患者死亡或术后出现严重并发症。
术中应有专用静滴胰岛素液体的输液通道，维持到术后24 h，术后严密护理尤为重要，应继续监测血糖、尿糖，并静脉点滴极化液，腹部疾病术后禁食时间比较长，术后控制血糖及维持营养就显得更加重要，机体处于饥饿状态下，容易分解体内的脂肪和蛋白质，使酮体产生增多，易合并酮症酸中毒，所以术中术后给足量的胰岛素情况下也要给适量的葡萄糖以减少蛋白质和脂肪的分解，并保障脑组织对葡萄糖的需要，我们的护士应严密观察术后72 h血糖稳定在9.0 mmol/L～11.1 mmol/L，尿糖(++)则开始进食，并恢复糖尿患者原来的降糖用药方法。
3.3 积极控制感染
由于外科疾病的麻醉、手术等应激因素均可使糖尿病加重，甚至发生酮症酸中毒，故糖尿病患者在手术和麻醉过程中的危险性明显高于非糖尿病患者，由于糖尿病患者的代谢紊乱，常合并粥样硬化，血管神经病变，使糖尿病患者围手术期处理更趋复杂，术后切口不愈及感染等并发症的发生率明显高于非糖尿病患者，其抗感染的防御功能较差，特别容易发生葡萄球菌和混合性革兰氏阳性感染及厌菌感染，术前、术中及术后都应应用足够强效的广谱抗生素如替硝唑等，感染必须在血糖得到满意控制后抗生素才能发挥应有的作用，单纯依赖抗生素而忽视对血糖的控制，常难以使控制感染得到满意的疗效。因此，对糖尿病患者的感染性手术，静滴胰岛素最好延至手术切口拆线，感染未得到完全控制的，术中尽量不用电刀，避免切口脂肪液化，使切口感染延迟愈合，最好不用导尿管及术中镇痛药，防止导尿增加尿路感染的机率。
4 加强围手术期的观察与护理
术后患者应住在监护室，定时观察生命体征和各种引流、局部伤口、液体输入量和摄入量、胰岛素的应用，并严格按医嘱认真执行，特别是加强糖尿病患者围手术期的监护，综合分析经过从以下几方面去观察护理。
4.1 术后护理
患者返回病房后立即查血糖、尿糖、静滴胰岛素，比例可适当放宽，每4 h～6 h查血糖、尿糖各1次，保持血糖在120 μg/L～140 μg/L较为安全［2］。尽量平卧及半卧位，以利于腹部引流并保持引流管通畅，防止扭曲、脱管，详细记录引流量的性质、颜色。
4.2 伤口护理
观察伤口有无渗血、渗液，每日或隔日换药1次，并用酒精纱布湿敷伤口，并观察伤口局部有无红、肿、热、疼感染情况。
4.3 术后膳食
避免采用产气食物，牛奶、豆浆，应根据患者血糖、尿糖情况按医生的确定膳食营养成分，副食中应禁用含糖量高的食物。
4.4 病房消毒、灭菌
为了顺利进行术后护理，应当进行病房准备工作，室内保持适宜湿度(20℃左右)，相对湿度50%以上，室内酌情通风换气，减少空气中致病菌，避免交叉感染，清扫时应避免尘土飞物，每日做晨间护理巡视病房，将不需要的及遗留在此处的物品带走。并减少闲人进入，对探视患者的人数、时间严加控制。
4.5 术后保持睡眠质量
术后需使患者养成良好的睡眠与起床习惯，睡前要做好必要的准备，轻微在床上活动身体舒张胸怀，睡前2 h漱口，用温水擦浴、洗脸，并解除对机体的压迫因素。另外，要求每天在同一时间入睡，使患者自己的心理与躯体的活动都形成条件反射，久而久之，会养成同一时间起床的习惯。
4.6 预防术后早期并发症的发生
呕吐、呃逆、肺不张、便秘、血栓性静脉炎、尿潴留、切口感染、高渗性非酮症、糖尿病昏迷等。我们在手术后0.5 h进行胃复安入壶，2 h再追加入量1次(注意静脉应用或肌注用)；手术后的患者原则上应该早期活动，并逐步增加活动量和范围，早期起床活动，增加肺活量，使呼吸道分泌物易于咳出，减少肺部并发症，改善全身血液循环，不但能加速切口的愈合，而且还能减少因下肢静脉淤血而发生的血栓形成，有利于肠道和膀胱功能的恢复，从而减少腹胀和尿潴留的发生。凡手术后6 h～8 h尚未排尿，就应在下腹部耻骨上区作叩诊检查，如发现有明显浊音区，说明有尿潴留应及时处理，应先安慰患者情绪，焦虑、紧张均可加重括约肌痉挛，排尿困难，可针刺足三里、关元、中极等穴位，下腹部作热敷，用止痛镇静药解除切口疼痛，或注射胺甲酰胆碱，促使患者排尿，若采取上述措施仍无效果，则可进行导尿，如尿潴留超过500 ml者，应留置导尿管1 d～2 d，有利于膀胱壁的迫尿肌恢复收缩力。
4.7 合理应用胰岛素
在护理的过程中，主要根据医嘱治疗要及时、准确，特别是胰岛素的应用，做好时间性治疗，另外，按时送检化验，为大夫提供患者的治疗依据。
【】
［1］朱铁虹，尹潍.糖尿病患者手术中如何应用胰岛素［J］.医师进修杂志，1997，20(8)：400?401.
［2］周瑞耀.糖尿病围手术期的内科处理［J］.心肺血管病杂志，2002，21(3)：184.
［3］刘秀文.糖尿病患者及危重患者围手术期的血糖控制［J］.医刊，2003，38(7)：23?25.
