肿瘤控制与功能重建并重提高骨盆恶性肿瘤的治疗水平
【关键词】 骨盆；恶性肿瘤；
0引言
骨盆肿瘤并不常见，但危害极大. 因其发病隐匿、部位深在，早期不易发现，容易延误治疗. 骨盆肿瘤有良恶性之分，恶性骨盆肿瘤不仅仅会破坏骨盆环的解剖完整性，造成功能丧失，同时会威胁患者的生命. 常见的骨盆恶性肿瘤可以是原发性的，也可以是转移性肿瘤. 在原发性恶性肿瘤中，软骨肉瘤、骨肉瘤、Ewings肉瘤、纤维肉瘤等较为常见，而转移性肿瘤可以来源于不同的脏器.
近年来，虽然随着化疗方案不断更新、新辅助化疗的应用、生物治疗的开展、假体设计的改进以及外科技术的进步，骨盆恶性肿瘤患者的生存率得以逐步提高，重建后的并发症降低了，功能也得到了改善，但在肿瘤控制和功能重建方面仍然存在许多问题，患者的5年生存率仍然徘徊在50％左右［1］. 目前，对于骨盆恶性肿瘤的治疗尚不规范，缺乏统一的治疗标准，一些非专科医师对骨盆肿瘤的诊治原则及手术适应症的选择缺乏基本的了解，因此，有必要对骨盆恶性肿瘤治疗中的相关问题做一讨论.
1肿瘤控制
1.1术前辅助化疗20世纪60年代开始使用术后辅助化疗，使得骨肉瘤的5年生存率由不足20％提高到50％以上. 1977年Rosen提出的术前化疗（新辅助化疗）的概念促进了恶性肿瘤的保肢水平. 术前辅助化疗的优点在于： ① 杀死微小转移灶，提高患者生存率；② 缩小原发灶，利于保肢手术进行；③ 确定肿瘤坏死率，了解肿瘤细胞对化疗的敏感性. 因此，对于化疗敏感的骨盆原发恶性肿瘤，尤其是骨肉瘤、Ewings肉瘤进行术前辅助化疗是提高保肢手术效果的必要手段；同时对于那些明确对化疗不敏感的肿瘤，如软骨肉瘤，则不强求术前辅助化疗，而需尽早进行外科切除.
1.2原发恶性肿瘤和转移瘤的术式选择对于诊断明确的骨盆原发恶性肿瘤，除非病变不能被切除，否则，进行广泛切除而进行的保肢手术是国际上公认的标准外科术式. 对于孤立性骨盆转移瘤，尤其是涉及到骨盆Ⅱ区（髋臼周围）的转移瘤的切除，仍然值得商榷. 大块或en bloc切除与重建带来的风险往往会超过其所能带来的优点，而采用简单的肿瘤刮除与骨水泥填充有时却取得较好的结果. 因此，除非孤立性的转移瘤对化疗或者放疗不敏感，否则在此区域进行广泛切除及重建并非首选术式［1］. 近年来出现的CT引导下病灶刮除＋射频消融＋骨水泥填充技术在症状缓解和局部肿瘤控制方面取得了良好的效果.
1.3原发恶性肿瘤切除的外科边界骨盆肿瘤通常比其它部位的肿瘤范围更大. 尽管骨盆是众多神经的通道，较四肢而言，在这个部位的肿瘤只有长到很大尺寸时才有可能被患者所察觉. 由于毗邻着重要血管和神经，因此骨盆肿瘤的外科切除更为复杂. 为了避免脏器的损伤和保存髂股血管、股神经和坐骨神经，肿瘤的切除方式常常只能达到边缘切除或者病灶内切除. 然而，病灶内切除比边缘或者广泛切除具有更高的局部复发和死亡率，如果条件容许，尽可能扩大肿瘤切除的边界才是肿瘤局部控制的重要手段.
1.4恶性肿瘤局部控制骨盆恶性肿瘤局部复发率高达28％~35％. 对于那些边缘切除或病灶内切除的患者，在有限的外科切除基础上如何控制肿瘤局部复发是更应值得关注的问题. 即使采用广泛切除，局部仍有可能存在肿瘤细胞的污染. 目前有一种新的局部化疗方法值得推荐，即用蒸馏水和高浓度的顺铂顺序泡洗术野. 方法是蒸馏水泡洗2.5 min后用0.5 g/L的顺铂泡洗2.5 min. 其机理是蒸馏水可以增加肿瘤细胞的通透性，顺铂通过通透性增加的肿瘤细胞膜进入细胞导致其坏死. 此外，局部放射性粒子的置入也有助于肿瘤的局部控制.
2功能重建
骨盆肿瘤切除重建方法取决于肿瘤的生长部位和范围，目前多采用Enneking骨盆肿瘤的分区标准，即根据肿瘤侵犯和切除的解剖部位将骨盆环分为4个区域：髂骨为Ⅰ区；髋臼为Ⅱ区；坐骨和耻骨（闭孔环周围）为Ⅲ区；骶骨翼为Ⅳ区.
以往有学者认为骨盆Ⅰ区和Ⅳ区切除后可以不重建，但长期的临床随访发现许多患者负重后出现骨盆倾斜、患肢上移和耻骨联合区的疼痛，而这些问题通过增加植入物的稳定得到解决，从而建议选择性地使用金属固定物和融合方式，如原发性肿瘤切除后最好采用植骨融合，这样有利长期生物稳定，而对于转移性肿瘤，内固定支撑稳定联合骨水泥充填将有效提高生活质量. 对于Ⅲ区肿瘤，因切除后骨盆环的稳定性未受到大的影响，因而可以不用重建. 在骨盆肿瘤当中，Ⅱ区肿瘤的切除与重建最具挑战，植骨重建和假体重建是常用的技术. 最近国内已有学者采用机辅助设计（CAD）骨盆假体和可调式半骨盆假体技术重建Ⅱ区恶性肿瘤切除后的骨缺损，取得较好的功能效果，这标志着我国在骨盆肿瘤切除重建方面已达到国际水平.
骨盆肿瘤切除重建方式需要个体化考虑，这取决于患者的年龄、功能需求、身体状况、肿瘤性质、外科切除范围、手术医生特长等综合因素. 骨盆肿瘤切除后重建方法包括假关节成形、关节固定、自体或者异体骨移植、瘤骨灭活再植和假体重建等技术. 尽管不同方法各有利弊，但与骨盆截肢或者旷置术相比，的确能获得不错的功能结果.
2.1异体骨结构性重建［4］异体骨盆理论上可以应用于任何区域骨盆肿瘤切除后的结构性重建. 根据肿瘤切除后骨缺损范围，截取缺损类似大小形状的异体骨盆进行缺损的重建. 髋臼部分可以采用异体髋臼与股骨头相关节，如股骨头需要做切除，则选用人工全髋在相应解剖位置进行重建. 术后两月在双拐支持下行走并逐渐让患肢负重.
不同专科中心对于异体骨重建后的功能结果不尽相同，重建后MSTS评分从13%～87％不等. 感染、骨不连、骨折、脱位是异体骨结构性植骨的主要并发症. 并发症发生可能与异体骨处理有关，常用的照射消毒法会导致异体骨强度降低. 因此，有的医疗中心推荐以下方法处理异体骨，即在无菌条件下取材，随后在1.2 g/Ｌ的利福平溶液中浸泡1ｈ，-80℃保存，使用前用利福平溶液复温至37℃，保持1 h，其临床报道可减少感染发生，也降低了骨不连和骨折的发生率. 总之，异体骨结构性重建外形好，但术中异体骨剪裁过程复杂，重建结果也不尽人意，主要表现为涉及Ⅱ区的重建不能早期负重，并发症较高. 此外，供体的局限性及相关伦问题也有待于进一步解决.
2.2机辅助设计的假体［5-6］随着计算机和假体制备技术的，同时考虑到异体骨重建有感染、骨折等较高并发症的风险，计算机辅助个体化设计的半骨盆假体（Vitallium假体为代表）应运而生. 其设计初衷是为了降低异体骨重建的并发症，具体方法为术前根据肿瘤预定切除范围通过计算机准确设计假体填充骨盆环缺损，远近端分别通过假体上的螺钉系统固定于残余骨面. 假体设计有髋臼部分与远端的股骨假体相关节，股骨假体为骨水泥型或生物固定型. 这种设计试图在解剖重建骨盆同时最大程度降低并发症和再手术的几率，然而，临床结果并不十分满意. 由于存在术后深部感染、螺钉断裂、假体松动、皮肤坏死等并发症，从而使这种新型假体的在位率远远低于患者生存率，同时功能结果不理想，平均MSTS评分为23％～39％不等. 此外，假体制作费用较高，周期较长，术中肿瘤切除的不可预见性有时也限制了这种假体的使用.
2.3马鞍状假体(Saddle假体)［7］马鞍状假体设计初衷是用于全髋关节置换失败后需要翻修并同时存在髋臼周围较大骨缺损的患者，由于与髋臼周围肿瘤切除后病理改变类似，因此被用于骨盆肿瘤切除后的重建. 该假体使用的基本前提是肿瘤切除后至少需要保留2 cm质量良好的髂骨以承接假体的卡槽，同时要求保留外展肌和髂腰肌以维持骨盆和股骨之间的合适张力. 近端通过假体的马鞍状卡槽固定于残留髂骨下方，远端柄部则以骨水泥固定的形式插入髓腔. 远近段之间为活动关节. 其优点在于重建方法简单，可重建髋部稳定性及维持肢体长度，主要用于Ⅰ区得以保留的Ⅱ区或者Ⅱ+Ⅲ区缺损的重建. 然而，感染、骨折、脱位、坐骨神经麻痹、异位骨化、进行性假体上移是马鞍状假体的主要并发症. 感染发生原因可能为肿瘤切除后死腔不能被假体填充及较长手术时间，而不合适的软组织张力会引发脱位，为了维持关节稳定采用增加软组织张力的方法又可能导致坐骨神经麻痹. 这种假体与骨盆之间的连接缺乏内在稳定性，不适用于合并有Ⅰ区切除的患者. 假体的可操作性虽然优于其它重建技术，但较高的并发症发生率和狭窄的适应症使其目前逐渐被其它重建方法所取代.
2.4可调式半骨盆假体［2］基于马鞍状假体和计算机辅助设计假体的不同特点，国内有人设计出可调式半骨盆假体，用于骨盆Ⅱ区缺损的重建. 该假体由不同长度的髂骨多轴向固定装置、髋臼以及耻骨连接板三部分组配而成. 其特点是有不同的规格供术中选择，使用方便灵活；假体体积小，有利于软组织覆盖重建，其临床报道早中期结果优良且并发症少，长期随访结果有待于进一步观察.
2.5灭活自体骨复合骨水泥的支撑重建［8］自体灭活骨使用的前提是在进行肿瘤和软组织的切除后的标本上至少有2/3的髋臼关节面，灭活骨可以作为结构性植骨而减少重建负重轴时骨水泥和斯氏针的使用. 斯氏针和骨水泥两种技术相互补充，用于肿瘤切除后骨缺损的填充修复. 灭活自体骨进行重建的技术有结构性植骨的优点，但如果骨质破坏较多则不宜适用. 这项技术依然存在骨折、感染等风险，此外，术后保护性部分负重需要持续2~3 mo，非限制性负重是从在骨结合部位有愈合标志时开始，一般是术后5 mo左右，这样对于预计生存期限不长的患者的早期功能康复有一定的影响.
2.6融合技术髋臼肿瘤切除后如果股骨头得以保留也可进行髂?股或坐?股融合固定，这样可获得较好的疼痛缓解效果. 这种重建方法的并发症及再手术机会较少，但关节强直和肢体短缩是其缺点. 尽管肢体的长度不一致，经长期随访，患者可获得不错的稳定功能.
2.7复合重建这是一种灵活多变的重建方法，可根据肿瘤切除后的骨缺损范围任意组配. 这项技术将多轴翼超半径髋臼假体、脊柱钉棒技术、抗生素缓释技术等多项新技术有机结合在一起，进行骨盆肿瘤切除后的重建，可适用于Ⅱ区合并任何区域的半骨盆切除后的重建. 具有更多理论和实践上的意义. 其主要优点为：① 操作简便，易于掌握，用现有器械即能完成，无需定制；② 重建骨盆环内在稳定性的提高保证了术后早期即刻的活动与负重；③ 万向螺钉与臼杯的结合可以调整髋臼的解剖位置，可调节偏心距，减少跛行发生；④ 抗生素骨水泥可降低术后感染发生率；⑤ 超半径髋臼假体增加了关节内在稳定性，降低了脱位发生可能；⑥ 盆环重建大小的可调节性保证了软组织的充分覆盖和减少死腔；⑦ 多点支撑固定使应力得到分散，内植物松动断裂几率大大减少. 这项技术已在国内多家中心推广使用，临床结果证实，复合重建后患者可以早期负重，长期功能结果与定制假体基本一致（MSTS评分），并发症发生率（40.0％）显著低于定制假体（58.8%）.
骨盆恶性肿瘤患者生存期限总体较短，缓解疼痛、减少重建并发症和再手术几率、及早康复、提高生活质量是外科的主要目标. 无论采用何种重建方式，局部复发、深部感染、内植物断裂、脱位等仍然是目前存在的主要并发症. 骨盆恶性肿瘤切除后是进行真正的解剖重建还是侧重于功能重建仍值得商榷. 在另一方面，骨重建后软组织覆盖需要更多的关注，良好的软组织的覆盖以及重建对于功能改善和降低并发症发生率有重要意义.
与肢体肿瘤相比，骨盆肿瘤虽然具有一定的特殊性，但综合治疗仍然是提高患者生存率的有效手段，因此，如何改进肿瘤全身和局部控制方法、更好地进行力学承重系统的重建以及减少并发症的发生，已成为骨盆恶性肿瘤临床研究的方向.
(本文为第四军医大学西京精湛医术谈内容)
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