超级伽玛刀治疗原发性肝癌56例近期疗效

            作者：党亚正，杨洁，吴发伟，雷续虎，陆婉玲，张鹏 

【摘要】  目的: 探讨超级伽玛刀立体定向放射对原发性肝癌的近期疗效和不良反应. 方法: 对肝穿刺活检病理组织学证实的原发性肝癌患者56例（年龄36～82岁）应用立体定向放射系统（SRT）进行治疗，观察其近期疗效和毒副作用. 计划治疗3～10枪点，单次剂量3～6 Gy，2～5次/wk，照射总量30～50 Gy. 治疗计划中≥50%的等剂量曲线包饶计划靶区（PTV），平均肝脏剂量均小于25 Gy，V30 Gy（接受≥30 Gy剂量照射的正常肝百分体积）均小于30%. 结果: 肝癌患者56例(伴有门脉癌栓24例)中，完全缓解(CR） 10例(17.9%)，部分缓解（PR） 30例(53.6%)，中位生存时间10.6 mo,其中6 mo生存率96.4%（54/56），不良反应发生率94.3%，其中消化道反应为92.8%（52/56）. 结论: 超级伽玛刀技术治疗原发性肝癌能控制肝癌局部和区域性，安全、可靠，可提高患者生存率.

【关键词】  肝肿瘤； 放射疗法； 伽玛刀

     0引言

    原发性肝癌（primary hepatic carcinoma, PHC）多数伴有门静脉癌栓，即使采取介入治疗，也很难达到控制肿瘤生长的预期目的. 目前，普遍认为放射治疗是原发肝癌的一种姑息治疗方法之一，多数采用三维适形放射治疗. 超级伽玛刀技术是一种既具有伽玛刀高精确、单次治疗剂量高的优势，又具有三维适形放疗对实体肿瘤适形性好的特点，其可提高中晚期肝癌姑息放射治疗效果. 本文回顾性分析我科采用伽玛刀立体定向放射技术治疗56例PHC患者，以探讨其近期疗效和不良反应.

    1对象和方法

    1.1对象2005?08/2007?02应用超级伽玛刀治疗的PHC患者56(男42,女14)例,中位年龄59(36～82)岁,均经肝穿刺活检病理组织学检查证实,其中24例B超或CT提示有门静脉癌栓，AFP﹥200 ng/mL 34例. 所有患者均未经手术治疗和化疗,5例患者曾行放射介入肝动脉栓塞治疗，按国际抗癌联盟(UICC)肝癌TNM分期均为T3期以上,无腹水. 其中肿瘤直径≤5 cm者30例,肿瘤直径>5 cm者26例.根据Child?Pugh肝功能分级标准,A级45例,B级11例，C级0例. 计划建立完整剂量体积直方图(DVH)资料.

    1.2方法应用SGS?I型立体定向伽玛射线旋转聚焦全身放射治疗系统（简称超级伽玛刀）及UNICORN3D TPS治疗计划系统进行设计. 采用真空体模固定体位,同时观察肝脏随呼吸运动的移动幅度,训练患者平静呼吸,行CT增强扫描定位. 病变部位层距3 mm,病变两端分别以5 mm层距行连续CT扫描. CT扫描范围自膈顶上3 cm至右肾下极，获图像资料通过输入UNICORN3D TPS治疗计划系统进行计划设计,有两名放射肿瘤科医师共同勾画出大体肿瘤体积(GTV). 计划靶体积(PTV)确定原则如下:肿瘤体积(GTV)<3 cm外扩1.5～2 cm, 3～5 cm外扩1～1.5 cm, 5～10 cm外扩0.5～1 cm, >10 cm不外扩. 由临床医师和物理技师勾画靶区和危险器官(organs at risk,OARs). OARs包括正常肝组织、胰腺、肾和脊髓等. 采用3~10枪点360度扇形回转聚焦，使50%的等剂量曲线覆盖靶体积（PTV），使正常组织不超过各自的耐受剂量. 通过剂量体积直方图(DVH)进行评估并优化放射治疗方案. 放射治疗处方剂量如下：肿瘤直径<3 cm，6 Gy/次，8次，3～4次/wk，总剂量48 Gy；3～5 cm，4～6 Gy/次，共8～10次，3～5次/wk，总剂量40～60 Gy；＞5 cm，3.0～4 Gy/次，共8～15次，2～5次/wk，总剂量30～50 Gy. 射野的形状通过射线视观（BEV）设计，以保证靶区在射野内，并尽量避开十二指肠、胰腺、肾脏、胃和脊髓等重要脏器. 用DVH确定最佳治疗计划. 优化指标：≥50%的等剂量曲线包绕PTV；PTV内剂量曲线为50%～90%；靶区邻近器官不超过其耐受剂量；平均肝脏剂量<25 Gy；使接受>30 Gy剂量照射的正常百分体积（V30）达到最小化（均<30％）. 治疗期间给予常规保肝治疗，同时避免使用任何化疗药物.

    2结果

    2.1近期疗效56例PHC中，6 mo后复查：死亡2例（均为肿瘤>5 cm，伴有门静脉癌栓），完全缓解(CR,肿瘤完全消失)10例(17.9%),部分缓解(PR,肿瘤缩小≧50%)30例(53.6%),无变化(NC,肿瘤缩小<50%或增大<25%)8例(14.3%),进展(PD,病变增大在25%以上或出现新的病灶)6例(10.7%). <5 cm的肿块的有效率为90%（27/30），>5 cm的肿块有效率50.0%(13/26),总有效率为71.4%. AFP下降在50%以上32.1%（18/56）. 生存期＞6 mo 54例（96.4%）.

    2.2毒副反应早期放射反应：肝脏毒性反应采用NCI的CTC2.0毒性标准（1级:血清转氨酶1.26-2.5×正常值上限;2级:血清转氨酶2.6-5×正常值上限;3级:血清转氨酶5-10×正常值上限）. 上消化道反应采用RTOG急性上消化道反应评分标准（0级：无恶心,呕吐;1级：恶心;2级：呕吐可控制）. 晚期放射反应：肝脏采用LENTSOMA分级. 白细胞下降分级（1级WBC 3~3.9×109;2级WBC 2~2.9×109）. 血小板下降分级（1级75~99×109;2级50~74×109;3级28~49×109）. 本研究结果表明，急性肝脏毒性反应9例：1级8例(14.3%)，≥2级1例(1.8%);消化道反应52例：0级14例(25%)，1级26例(46.4%),2级12例(21.4%)；白细胞下降27例：1级13例(23.2%)，2级14例(25%);血小板下降19例：1级7例(12.5%),2级11例(19.6%),3级1例(1.8%).

    3讨论

    近年来，随着诊断和技术的不断改进，提高了原发性肝癌的早期诊断率和患者的生存率，外科手术仍是首选的治疗方法，其次还有放射介入、超声介入（微波、射频和海扶）治疗. 对于部分无法手术和介入治疗的原发性肝癌，目前尚无公认的疗效满意的治疗方法. 原发性肝癌的放射治疗，经历了全肝照射、局部照射、全肝移动条照射和局部超分割照射等历程，临床疗效均不满意，生存率无明显提高. 但随着放射治疗技术的进步，特别是精确放射治疗的诞生不仅给原发性肝癌的治疗带来了新的生机，也同时积累了一些成功的临床治疗经验［1］. 其治疗成功的主要原因在于肿瘤局部控制精确性的提高. 肝癌放疗局部、区域性控制的提升使患者的生存率显著提高. 肝癌常规外照射需要照射大体积的正常肝组织，靶区的剂量无法提高，而立体定向放射治疗技术（SRT）采用多个共面或非共面照射，高剂量区集中在靶区上，病变周围区剂量减低. 由于正常组织受照射量减小，使得失去手术和放射介入治疗机会的肝癌患者病灶的局控率、生存率和生存质量得以提高［2］，几个研究中心的研究结果均证明该技术的优势［3-5］.

    超级伽玛刀立体定向放射治疗技术是肿瘤放射治疗技术领域的重大革新，是立体定向放射外科在肿瘤治疗领域中，结合适形放射治疗对定位、摆位高精度的要求而产生的. 它在传统体部伽玛刀精确定位的基础上，采用18个60Co放射源扇形360°回转聚焦技术，剂量高度集中，焦点处剂量最大，周边剂量下降陡峭，产生类似于质子线的Bragg峰［6］. 单峰剂量可用于小肿瘤的治疗，对于较大的肿瘤采用多枪点填充于肿瘤内，通过多个单峰剂量排列组合，产生类似于粒子植入的剂量分布特点既填充式三维适形［6］，使放射高剂量区的立体分布和肿瘤的立体形态基本一致，从而有利于靶区剂量的提升及靶区外正常组织的保护. 由于中心剂量高且具有适形的特点，因而显著提高了肿瘤治疗的疗效，降低了放射反应的发生率和损伤程度. 本研究中，使用50%的等剂量曲线覆盖靶体积（PTV），肿瘤中心剂量可达80%以上，使得小于5 cm的肿瘤的中心剂量可达到70 Gy以上，最高可增至90 Gy. 结果表明，小于5 cm的肿块的有效率为90%（27/30），完全缓解率为33.3%（10/30），其疗效高于国内PHC三维适形立体定向放疗的报道［7］，考虑与中心剂量较高有关. 其次，我们的结果还表明，该方法治疗PHC的总有效率为74.1%，与国内PHC三维适形立体定向放疗的报道接近［7］. 本研究中急性肝脏毒性、消化道反应、白细胞和血小板下降等放疗毒副反应均在患者可耐受的范围内，经对症处理，均恢复正常；共死亡2例中，1例死于上消化道出血，1例因病情较重、进展迅速而死亡，与放疗无关.

    超级伽玛刀治疗过程中的分次量相对较高，照射次数较少，治疗疗程较短，减少了住院天数和治疗时间，节省了患者的医疗费用. 因放射源可以360°绕人体旋转，优于传统的伽玛刀，肝区的任何部位的肿瘤不需患者变换体位均可进行治疗，更方便于年老体弱患者. 本研究仅对超级伽玛刀治疗PHC的近期疗效进行了观察， 验证了超级伽玛刀是一种安全有效的治疗手段， 其远期效果及生存率有待进一步的临床观察.

【】
  ［1］ 高中度，许锡元，茅爱武，等.介入治疗化学及栓塞术联合放射治疗原发性中晚期肝癌［J］.临床消化病杂志，1999，11：16.

［2］ 韩琦，乔生才，刁建峰，等.全肝大野照射治疗晚期肝癌［J］.中华放射肿瘤杂志，1996，3：193.

［3］ Robertson JM, Lawrence TS, Andrews JC, et al. Long?term results of hepatic artery fluorodeoxyuridine and conformal radiation therapy for primary hepatobiliary cancers［J］. Int J Radiat Oncol Biol Phys,1995,37:325-330.

［4］ Cheng JC, Chuang VP, Cheng SH, et al. Local radiotherapy with or without transcatheter arterial chemoembolization for patients with unresectable hepatocellular carcinoma［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2000,47:435-442.

［5］ Seong J, Park HC, Han KH, et al.Local radiotherapy for unresectable hepatocellular carcinoma patients who failed with transcatheter arterial chemoembolization［J］. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2000,47:1331-1335.

［6］ 夏廷毅，李宏奇，王颖杰，等. 全身γ刀治疗不能手术I和Ⅱ期非小细胞肺癌的临床效果［J］.中华放射肿瘤杂志，2007，2：95.

［7］ 周陈华，陈华津，王晓云，等.中晚期肝癌三维适形放疗的临床观察［J］.中华放射肿瘤杂志，2005，2：129.